安全用药系列报道之（五）

　　众所周知，高血压患者需要长期服用降压药进行规范化治疗。但是，医院里降压药种类繁多，进口的、国产的，长效的、短效的，再加上各种通用名、商品名，让人眼花缭乱。患者常常产生疑问：哪一种降压药最好？贵药就是好药吗？有相同的症状可以用同样的药吗？降压是联合用药好，还是单用一种好？对于种种疑问，心内科专家们一致认为，关注血压达标远比选什么降压药更重要，医生会根据每一位患者的个体情况选择不同的降压药，以保证患者用药安全、有效。

　　 种类多但可快速识别

　　北京大学人民医院心脏中心副主任医师王及华告诉记者，我国高血压病流行形势严峻，不容乐观，其特点可以概括成“三高”、“三低”和“三个误区”。即高血压的患病率高、致残率高、致死率高；患者的知晓率低、服药率低、控制率低；患者怕药物副作用不愿意服药，血压高只要不难受就不服药，以及不按病情科学服药。

　　高血压的危害是多方面的，它会对全身多个脏器造成损害，即通常所说的“靶器官”。对大脑，高血压病可引发卒中、一过性脑缺血；对心脏，可造成心衰、冠心病和左室肥厚；对肾脏，可引起慢性肾功能不全；对眼睛，可引起眼底视网膜病变；对血管，可造成外周动脉疾病。

　　王及华表示，高血压是一种终生性疾病，患者需要了解相关知识，与医生配合治疗，除定期到医院做相关检查，如血压、血脂、血糖等外，最重要的是要在医生的指导下规范用药。

　　临床常用降压药主要有五大类，每一类又包括很多品种，每种药又有商品名和通用名之分……面对如此庞大的降压药家族，王及华给出了一个简便快速识别的方法：降压药中的β受体阻滞剂，其通用名后面一般都有“洛尔”二字；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的通用名后面往往是“普利”；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）通用名后是“沙坦”；钙拮抗剂（CCB）通用名后是“地平”；最后一类是利尿药。

　　 血压控制达标是王道

　　王及华介绍说，医生为患者选择降压药时有一个总原则：降压效果要好，且能24小时平稳降压；方便患者服用，最好一天一次；副作用要小，患者易于坚持；可以保护患者的心、脑、肾等靶器官。

　　在上述原则下，不同的患者还应该根据自身情况选择适合自己的药物。王及华举例说，比如对于吃盐比较多、血钠和尿钠高的患者，可以考虑加一些利尿剂，以减轻水钠潴留；对那些心率较快或有冠心病的患者，β受体阻滞剂是很好的选择；而ACEI和ARB则适合伴发糖尿病的患者，可以起到保护肾脏功能的作用，如果患者不能耐受ACEI类药的副作用——咳嗽，可以考虑换成ARB类药；钙拮抗剂是老年人应用非常广的一类药，但应注意其易引起心跳加快、腿肿、牙龈肿胀、头痛等不良反应。

　　王及华强调，一旦血压控制稳定，就尽量不要随意换药。千万不要看别人吃某种降压药效果好，自己也跟着吃。道理其实很简单，人与人之间有差异，对药物的反应也不一样。就像青霉素，有的人使用后没什么问题，有的人就会发生严重的、甚至致命的过敏反应。

　　关于依从性，王及华经常会碰到两种截然相反的患者：一种特别听医生的话，吃ACEI降压药后出现咳嗽的不良反应，也一直忍着不告诉医生，也不换药；另一种患者一出现药物不良反应，就想换个医生重新开药。“这两类情况都不可取。”王及华说，医生治疗患者不是为了给他们增添更多的痛苦，前一种患者应及时反馈药物不良反应，好让医生心里有数，用药方案该调整就调整；后一种患者的问题在于，每次看病都更换医生，医生每次都要从头了解所有病情，了解不全面就可能会处方同一类的降压药，不但解决不了不良反应的问题，而且还带来更大隐患。

　　中国医学科学院阜外医院心内科高血压中心张宇清教授说，目前在临床上，大多数患者需要联合用药才能有效控制血压达标。曾有研究发现，超过60%的患者需要联合用药治疗。

　　那么，降压治疗是单药好还是联合用药好呢？张宇清表示，高血压指南建议对一级高血压（140~159毫米汞柱/90~99毫米汞柱）患者选择一种抗高血压药作为初始治疗，只要血压有效达标，并不需要另外再增加降压药。如果患者初始血压水平很高，或者一级水平但单药控制不好时，应考虑联合降压治疗。也就是说，联合治疗的依据是患者的血压是否达标。

　　专家强调，对高血压患者来说，血压控制达标才是最关键的，只有血压达标，患者才会获益。至于哪种药更好，哪种药不良反应多，这些差异相对来说并不那么明显。

　　 治疗合并症要有的放矢

　　张宇清指出，老年高血压患者往往合并有其他心脑血管疾病，如脑血管疾病、冠心病、心脏功能衰竭以及肝肾功能不全等，这些患者的降压药选择更加复杂。

　　合并脑血管疾病  张宇清指出，根据高血压指南的危险分层，合并有脑血管疾病的老年高血压患者应该属于非常高危的情况，未来10年之内发生心血管事件和死亡的风险超过20%。这种高危情况下，进行降压治疗必须密切监测。目前临床常用的五大类抗高血压药物原则上都可以作为脑血管疾病初始或联合治疗的药物。

　　对于合并脑血管疾病的高血压患者，应该更关心的是把血压降到什么水平合适。一般情况下可以把目标血压控制在140/90毫米汞柱以下，如果需要进一步降低（如高压低于130毫米汞柱），则需要考虑患者的耐受情况，用药需谨慎对待，以防出现低血压表现。

　　合并冠心病  对于合并冠心病的高血压患者，临床医生往往会担心如果舒张压过低（60毫米汞柱以下），会导致冠状动脉的灌注不足，但临床试验一直还没有确切的证据证明这一点。张宇清说，对于这类患者，β受体阻滞剂有很强的应用指征，可以作为治疗基石；ARB和ACEI也被证明对改善冠心病患者预后有效；钙离子拮抗剂主要是对改善患者的症状，如心绞痛有一定作用，但对改善预后没有影响。

　　合并心衰  心衰的患者血压往往不会特别高，降压时应从小剂量开始用药，逐渐调整到“靶剂量”。对于这一类患者，利尿剂是基础治疗，可以有效改善心脏的前负荷。此外，ARB、ACEI和β受体阻滞剂也都可以应用，它们在临床实践中都被证明是安全有效的药物。β受体阻滞剂在改善心衰预后方面可以发挥有益的作用，该药需从小剂量开始服用，并使用长效制剂。

　　张宇清强调，以上几种降压药降压效果不好时，医生会考虑使用长效的钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平缓释片。而其他的钙离子拮抗剂则应尽量避免使用，因为其对心衰患者的预后并没有证据显示无害。

　　合并肾功能不全  高血压患者合并肾功能不全是比较麻烦的事情，此类患者的血压往往很难控制。而高血压对肾功能的危害非常大，只有把血压控制下来，才能最大限度地改善患者预后。

　　合并肾功能不全的高血压患者是有应用ARB和ACEI指征的，血清肌酐升高并不是这两种药的禁忌，但前提条件是密切监测肾功能和血钾。在密切监测下，ARB宜大剂量应用，可以达到常用剂量的2倍或以上。

　　“不过，由于很多基层医疗机构不能做到密切监测肌酐和血钾水平，在这种情况下，还是要慎用这两类药。”张宇清说，钙离子拮抗剂可以用于肾功能不全高血压患者的联合用药，与ARB或ACEI共同控制血压，必要时再联合利尿剂。

　　合并肝功能不全  降压药物中有不少是经过肝脏代谢的，很多药都经过了长久的临床验证，其安全性较高。但非双氢吡啶类钙通道阻滞药地尔硫卓在肝脏功能受损严重时应谨慎选择；ACEI类降压药有些经肝脏代谢，有些经肾脏代谢，有些是肝、肾双通道代谢，医生就会倾向于选择肝肾双通道代谢药物，如果患者肝功能受损，药物就可以通过肾脏代谢掉。

　　“当然，如果患者出现严重的肝功能受损时，对于肝脏的治疗就成为主要问题了，降压治疗不像肾功能受损时那么迫切。”张宇清说。


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　　 高血压治疗用药原则

    1．小剂量开始：绝大多数患者需要长期甚至终身服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少不良反应。

　　2．优先应用长效制剂：尽量一天一次服用具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂，需服药2～3次/天。

　　3．联合用药：只有30%～40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标。降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的优点。

　　4．个体化：患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案，应由医生根据患者的具体情况（如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等）量身定制适宜的降压方案。

     高血压药物治疗常识

　　1.“降压是硬道理”：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低，最大获益；

　　2.降压药的用药原则：小剂量开始，优先应用长效制剂，联合用药；个体化；

　　3.血压控制的目标：一般高血压＜140/90毫米汞柱，老年高血压＜150/90毫米汞柱；

　　4.血压达标时间：一般患者用药后4～12周内达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长；

　　5.常用降压药有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及单片复方制剂均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证；

　　6.高血压患者应长期治疗和定期随访。

　　

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