安全用药系列报道之（七）

       “大夫，我女儿从国外给我带回来了几瓶维生素D，我按照说明书上的推荐剂量吃了几天，心里不踏实，你帮我看看这么吃行不行。”一位女士在骨质疏松门诊就诊时询问医师。接诊医师经过查看并问诊，发现该女士拿来的进口维生素D的推荐剂量大于国内标准，而且该女士同时还在服用钙尔奇D，“这维生素D补得多了。”

　　10月20日是世界骨质疏松日，专家指出，骨质疏松症可发生于不同年龄和性别，但多见于绝经后妇女和老年男性。对于骨质疏松症患者来说，合理治疗和安全用药至关重要。那么，骨质疏松症患者该如何安全用药呢？

　　 钙和维生素D不能盲目补

　　北京积水潭医院骨质疏松门诊主任医师侯春梅告诉记者，骨质疏松症的治疗分为基础治疗和抗骨质疏松药物治疗。“当骨密度不是很低，且没有高危因素时，可以先进行基础治疗——补充钙和维生素D。但如果骨密度较低，且有骨质疏松症家族史，或者发生了骨折尤其是脆性骨折，则必须在补充钙剂和维生素D的同时，进行抗骨质疏松药物治疗。”

　　补充钙剂和维生素D是治疗骨质疏松症的基础治疗措施，这两类产品的获取途径非常便利，人们或在药店购买，或网淘，或者从境外代购，但不同产品的含量有很大差别。专家提醒，服用钙剂和维生素D不能盲目，患者需要到专业的医疗机构进行咨询和监测。

　　“根据我国膳食营养指南，人体每日对钙的需求量为600毫克。对于正常人群来说，通过饮食补充这部分钙就可以了。但对于骨质疏松症患者来说，则需要专门补充钙和维生素D。”侯春梅说，必须补的一定要补，但剂量要掌握好。

　　“无论是作为保健品还是药品，人们在服用钙补充剂和维生素D时经常出现误区。”北京大学人民医院内分泌科主治医师陈玲说，这些误区常常会导致钙补充不足或过量。比如，经常有患者会产生疑虑：补钙多了，会不会患上胆结石啊？“其实胆结石属于消化系统疾病，和补钙一点儿关系都没有。”另外，还有很多人习惯买来钙剂和维生素后按说明书推荐剂量服用，却忽略了另外一些因素，比如从欧美购买的产品可能推荐剂量并不适用于亚洲人，或者因同时服用其他含钙或维生素D产品而导致药物过量。

　　北京大学人民医院内分泌科副主任医师高蕾莉提醒，骨质疏松症患者应科学补钙。如果补充不足，无法阻止骨的丢失；如果补钙过量，则可能会导致高血钙或高尿钙。“首先，补钙和维生素D之前应到医院进行检测，根据年龄、饮食习惯、疾病状况等进行评估，看需不需要补，补多少。其次，在专业医生治疗方案指导下，在良好饮食习惯和生活习惯的基础上配合补充钙和维生素D制剂。第三，在服用钙剂和维生素D的同时，要定期监测，根据监测指标确定是否需要调整剂量。”高蕾莉说，“评估—治疗—监测—再评估—再治疗—再监测”是骨质疏松药物治疗的原则。

　　 抗骨质疏松药物由医生选择

　　补充钙剂和维生素D是基础治疗措施，所谓“基础”是重要的、不可缺少的。但“基础”并不是全部和唯一。大部分骨质疏松症患者还需要进行抗骨质疏松的药物治疗。目前，抗骨质疏松药物有多种，它们的主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，也有一些有多重作用机制的药物。“不同类型的药物有不同的适用人群和适用范围，应在医师指导下合理使用。”陈玲医师指出。

　　抑制骨吸收为主的药物有双膦酸盐类、降钙素、雌激素类、雌激素受体调节剂等，促进骨形成为主的药物主要是甲状旁腺激素。目前在临床上，骨吸收抑制剂应用最多，以下是几种常用的抑制骨吸收的药物。

　　双膦酸盐类  主要通过抑制一种叫做破骨细胞的细胞功能来抑制骨吸收，从而增加骨密度，改善骨骼健康。不同的双膦酸盐药物剂量及使用方法均有很大的差异。例如口服的双膦酸盐类药物由于吸收率相对较低，所以须在空腹情况下用200～300ml温开水送服，以此来保证药物的有效吸收。

　　降钙素类  此类药物也是通过抑制破骨细胞的活性来阻止骨丢失的。另外该类药物可以缓解骨痛，能够减轻骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛。

　　雌激素类  通过抑制骨转换来遏制骨的丢失，但对于绝经后妇女能否使用雌激素、如何使用雌激素，如何权衡治疗的利与弊，是个涵盖多个学科的问题。 

　　雌激素受体调节剂  通过选择性地作用于雌激素的靶器官来抑制骨吸收，提高骨密度。

　　“抗骨质疏松的药物使用需要专科医师根据患者发生骨质疏松症的原因、年龄、女性绝经情况、有无其他伴随疾病以及患者的骨转换指标等综合考虑来进行选择，同时在治疗前和治疗中应进行合理的监测、评估以及治疗方案的调整。”高蕾莉副主任医师强调。

　 　长期用药须定期监测

　　原发性骨质疏松症是一种与年龄密切相关的进展性疾病，早期一般没有明显症状，被称为“静悄悄的流行病”，有些患者直至发生骨折时才开始重视。专家强调，绝经前后的妇女，以及70岁以上的男性，应尽早接受专业的骨质疏松症筛查，以做到“早期发现、早期诊断、早期治疗”，降低由骨质疏松而带来的骨折发生率，从而减轻患者、家庭和社会的负担。

　　可能有些人会问，年年体检为什么我就没有查出来骨质疏松呢？陈玲医师说，常规体检中的骨密度检查通常是选取手、足跟等部位、采用超声方法进行骨密度的测定，这类方法可以作为有效的筛查手段，但不是最佳和敏感的诊断方法。所以，高危人群及发生过脆性骨折的患者应到骨质疏松专业门诊通过双能X线（DEXA）进行骨密度的测定，从而进行早期诊断和合理治疗。

　　侯春梅特别强调，一旦确诊，骨质疏松症患者一定要坚持长期用药，一般至少2～3年，否则达不到治疗目的。“原发性骨质疏松症与年龄和女性体内雌激素水平相关，不可能治愈，但不加以控制的话会越来越重，而继发性骨质疏松症也不容忽视，因骨质疏松最危险的问题是导致脆性骨折，尤其是髋骨骨折是比较可怕的。对骨质疏松症进行长期治疗的意义在于缓解症状、提高生活质量、预防骨折。”她说，与其他慢性疾病用药相比，抗骨质疏松药物是安全的，只要遵医嘱按合适剂量服用，并定期进行相关监测，长期用药并不会带来特别严重的后果。在临床上预防骨质疏松时应用钙剂和维生素D就可以了，但治疗骨质疏松时，钙剂和维生素D要和抗骨质疏松药物联合应用，这样才能达到减缓骨量丢失，提高骨密度，预防骨折的目的。

　　长期服用抗骨质疏松药物，相关指标的定期监测非常重要。陈玲说，一般情况下，使用抗骨质疏松药物之后1～6个月骨转换生化指标就可以发生变化，因此患者应每3～6个月进行1次骨转换指标等的相关检测，每1年进行1次骨密度检测，以了解和评估药物的疗效。专科医生会根据患者的检测结果，及时调整用药方案。

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　　 什么是骨质疏松症

　　骨质疏松症是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折为特征。

　　 骨质疏松的危险因素

　　年龄  一个人的不同年龄阶段都可能出现骨质疏松，但老年人比年轻人更易出现骨质疏松。

　　性别  ≥50岁的老年女性中，约一半的人会出现骨质疏松性骨折；≥50岁的老年男性中，1/4也将会在50岁以后出现骨质疏松引起的骨折。

　　家族史  若您父母成年后发现骨质疏松或骨折，那么您也很有可能会出现骨质疏松。

　　瘦小  身材瘦小或骨架子小的人更易患骨质疏松症。

　　雌激素水平  雌激素是女性体内的一种性激素。随着雌激素水平下降，许多女性会出现骨密度下降，绝经期后或卵巢切除后的女性，因激素水平变化导致骨密度下降。

　　睾酮水平  睾酮是男性体内的一种性激素。睾酮水平低时也会引发骨质疏松。

　　药物  一些药物能导致骨质流失和骨质疏松。类固醇药物就是其一，类风湿关节炎、哮喘或其他疾病患者时常需要使用此类药物，这些患者需要警惕骨质疏松的发生。

　　疾病和其他情况  许多疾病也会增大您患骨质疏松的风险，如高血压、类风湿关节炎、糖尿病、消化系统疾病、甲状腺疾病等。治疗这些疾病的同时，也要增强骨骼健康。

　　 国际骨质疏松症基金会（IOF）

　　 骨质疏松症风险一分钟测试题

　　1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？

　　2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？

　　3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？

　　4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？

　　5.您经常大量饮酒吗？

　　6.您每天吸烟超过20支吗？

　　7.您经常患腹泻吗（由于消化道疾病或者肠炎而引起）？

　　8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？

　　9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？

　　10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？

　　只要其中有一题回答为“是”，即为阳性，应进行骨质疏松相关化验检查。（于娟  整理）

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