医保对药店零售行业的限制有两个方面，一是医保定点零售药店的审批限制，一是医保定点零售药店销售范围的限制。自1999年劳动保障部与国家药品监管部门根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制定《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以来，医保定点零售药店资格审批至今已17年，过去的模式是“定点准入+协议管理”，今后可能只保留“协议管理”的办法。本届政府大力推行行政审批改革，简政放权，前不久，中国政府网发布《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，其中7项与医疗行业相关，医保定点零售药店资格审查也在其中，可见医保定点零售药店即将从“严进宽管”的时代步入“宽进严管”的时代，一旦取消审批，对整个零售药店的管理必然会放在事中、事后的监管上。

　 　 取消的原因

　　医保定点药店的出现有其原因，长期以来我国医院都是自办药房，既提供医疗服务也提供药品服务，患者在医院就医只能在医院配药，后来零星出现一些社会零售药店，政策限制使得参与医保的居民在社会药店购买药品不能享受医保的待遇，不便居民购药，同时也造成了医院药品销售的垄断地位，药品价格居高不下。政府为解决这个问题开始设立定点医保药店，初衷是促进医院药房和定点药店的竞争，让参保居民不必为了买药而大费周折去医院，方便消费者的同时，加强政府对药店零售业的管控。但伴随医保定点药店的铺开，也出现了很多问题。

　　问题一，一些医保定点药店内部管理混乱。获得了定点药店资格，也就有了相对稳定的消费群，相当于有了利润保障，药店提高服务的积极性明显下降。此外，药店违规销售药品的现象丛生，销售保健品、滋补品、食品甚至生活用品，或者销售医保目录以外的药品，然后医保结算。

　　问题二，参保消费者购药方面的问题。参保消费者冒用、出借医保卡，贩卖医保药品，滥用医保卡购药，造成药品和医保基金的浪费。况且并不是所有的零售药店都可以医保结算，这使得不靠近医保定点药店的参保消费者可能要舍近求远才能享受医保的福利，也给部分参保消费者带来了不便。

　　取消医保定点药店，可进一步促进药品零售市场公平竞争。医保定点药店资格审批及区域经营差异导致连锁药店的举步维艰。取消资格审批后，必然使得医保药店的数量成倍增长，连锁药店的异地市场拓展壁垒降低，有利于药品销售行业形成良性的市场竞争格局，使得医药行业更加市场化。药店只要取得经营资格就可以取得医保刷卡结算的资格，减少了人为障碍，使得竞争环境更加公平。

　　对普通参保居民而言，医保定点开放后，利民便民。参保者刷医保卡买药更加便利，选择权更多，药店为取得竞争优势，也必将提高服务质量，以增强参保居民的购药体验。

　　总之，一项制度开始有其缘由，结束也必然有其缘由，医保定点零售药店资格审批取消的大致原因：一是由于市场经济的发展，不再需要万能政府，要求政府简政放权以提高效率，促进医药行业的健康竞争；二是医保审批制度本身的缺陷，严进宽出，事前审批重于事中监督，限制零售药店发展，阻碍医药零售业的竞争；三是消费者为了医保报销，不能就近去非定点的药店，而要去医保定点药店，一定程度上不便民。简言之，一是市场经济的发展要求政府高效；二是审批不利于医药行业发展，难以充分竞争；三是定点反而不利于消费者，为便民，要取消。

　　 取消后的风险

　　取消审批意味着政府监管更加强化，市场竞争更加激烈。短期内医保药店数量激增，监管对象急剧增加，政府从审批变成监管，监管力量有限，给医保部门的监管带来很大的压力。

　　取消审批不等于没有标准，今后面临的可能是市场推演而出的更高标准。协议管理是目前有试点经验的可行办法，由医保经办机构与零售药店签订协议，管理考核，但医保经办机构协议管理的标准目前也没有定论，具体的考核指标也不明确。

　　公立医院改革未见成效，社会办医不力，取消审批，可能增加医保基金超支的风险和患者健康的风险。原来对定点药店的审查相当于医保基金管理的第一道关卡，超过资格授予时限还要再做评估，以确保医保基金的合理使用和药店的管理质量。取消审批后，监管的重中之重转移到了医保基金的使用环节，监管不力则基金超支，药店不合规，损害消费者健康。

　　医保具有很强的地域性，而电子商务没有地域限制，对与医保定点药店资格审批的取消，伴随而来的也将是涌现更多的网上药店，如何处理医保的地域性与电商的无地域性。换言之，如何实现两者的对接，也是放权之后需要考虑的问题。

　　 取消后的法律监管

　　取消审批意味着政府简政放权，把市场能够管理好的交还给市场来管理，但并不意味着政府完全没有义务，简政放权之后留给政府的是最重要的职责。整个医药行业在取消审批后风险监管方面同样需要尽到自己的责任，社会作为整个大环境，必须促进社会共管机制。对于取消审批后风险监管的问题，可以从以下三方面进行把控：

　　第一，取消审批首先给政府带来很大的监管压力，从政府的角度出发，要加大监管力度，创新监管方式。多考察，多走访，实地检查药店在医保结算执行方面的情况。建立药店信用等级管理制度，形成激励约束机制。定期对药店进行专项检查、评估，加大对违规药店药品销售记录不真实，套取、骗取医保等违规行为的处罚力度，轻则罚款，重则年度考核等级下降，取消其医保结算资格，待整顿达标等级上升再授予结算资格。

　　医保的改革执行涉及人社、卫计委、食品药品监管、工商等多个政府部门，各部门各有分工，带来执法或各行其是或交叉重叠。因此，部门间相互合作尤为重要，有必要相对集中行政处罚权、行政强制权，把对违规药店的处罚，包括药品不合格、药品价格违规、违规结算医保等不合法行为交由一个综合执法部门处理，提高监管执法的效率。

　　第二，医药行业作为整个市场的中间力量，在消费者与政府之间起到承上启下的作用。行业要与政府共享信息数据，减少信息不对称造成的各种影响，对于信用评级较高的药店行业优惠更多；对信用评级低的药店，在造成信用评级低的方面施加压力，促其改善整改。同时，提高行业协会自律，加强行业监督，充分发挥行业的力量，促进优胜劣汰。因为医药行业关系每个居民的健康，必须形成一个良好的竞争淘汰机制，保证高信用与高质量。

　　第三，对取消定点审批后药店零售业的监管，仅仅依靠政府是远远不够的，要促进社会共管。政府将所有药店的信用等级公开，让参保居民与未参保居民了解到药店的实际状况，帮助消费者决策，减少消费者的决策成本。此举在便利参保居民购药的同时，也便于形成良好的竞争淘汰环境。

　　健全投诉举报制度，及时处理消费者投诉举报，通过行政奖励等激励机制鼓励消费者发现药店的违法违规行为，举报违法违规行为。政府把消费者投诉举报的次数作为药店年度信用等级考核的重要指标，考核药店的信用。

　　此外，政府还要引导参保居民健康消费，培养参保人员合理使用医保基金的意识。由于政府限制了医保药品的范围，医保基金只能在药店购买医保目录中的药品，在这种情况下，需要引导参保者健康消费，避免由于医保结余过度购买药品而不用，进而导致过度消费，甚至使合格药品低价流向药贩子手中。

　　医保定点零售药店资格审批取消之后的监管责任重大，实践经验较少，可取之处不多。政府放权之后，应充分发挥政府、行业、社会三方力量，共同监管才能实现取消审批之目的，才能进一步推进医改、便民利民、还权于市场、全能政府变有限政府等工作的有序开展。

　　(北京中医药大学  邓  勇  西南政法大学  刘  威)

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