糖尿病是一种慢性疾病，和其他疾病并发的可能很大，随之而来的就是各种药物联合应用的机会大增。口服降血糖药物可与很多药物引起相互作用，有增强也有减弱，作用增强的话，血糖会过度下降而导致低血糖症状的出现；而作用减弱时，血糖则得不到很好的控制。由于药物相互作用导致的低血糖，在老年、肝肾功能低下、营养不良等患者中特别容易发生，要给予十分的注意。本文以格列本脲和苯扎贝特合用致低血糖反应为例，对此进行说明。
    病例
    患者，75岁，女性，患有2型糖尿病（T2DM）、血脂异常。既往66岁时确诊为T2DM，68岁时开始服用格列本脲2.5毫克/天；因血糖控制效果不好，73岁时格列本脲用量改为5毫克/天，后又增加到6.5毫克/天。增加用药量后，测空腹时血糖150毫克~200毫克/分升，糖化血红蛋白为6.8%~7.9%，并发现肾功能低下（血清肌酐1.9毫克/分升）。
    临床为治疗血脂异常，给予患者普伐他汀10毫克/天，效果不太好。又将普伐他汀换为苯扎贝特400毫克/天。换药约1周后，患者早晨空腹时和晚饭前有明显的空腹感和出冷汗症状。当把格列本脲从每天6.5毫克减至2.5毫克后，患者低血糖症状消失，空腹时血糖100毫克/分升~150毫克/分升，糖化血红蛋白为5.4%~6.0%。
    患者，80岁，女性，患有T2DM、血脂异常。15年前确诊为T2DM，血清肌酐0.8毫克/分升，肝功能正常。临床给予格列本脲10毫克/天，空腹时血糖200毫克/分升，糖化血红蛋白为8%，血糖控制效果不好。
    为了治疗血脂异常（总胆固醇282毫克/分升，中性脂肪150毫克/分升），开始给予苯扎贝特治疗，但患者低血糖频繁发作。此后，停止服用降血糖药物，空腹时血糖100毫克/分升，糖化血红蛋白为5.2%~6.1%，血糖控制效果满意。
    分析
    磺脲类口服降血糖药物可与很多药物发生相互作用，有增强作用（表1），也有减弱作用（表2）。
    表1：与磺脲类降糖药发生降糖作用增强的药物
    表2：与磺脲类降糖药发生降糖作用减弱的药物
    因为有抑制中性脂肪上升的作用，固醇酸类高脂血症治疗药苯扎贝特对血中甘油三酯水平高的糖尿病患者的治疗非常有帮助，且苯扎贝特因其能降低自体血糖，对血糖控制的改善也很有用。
    固醇酸类药物和降糖药格列本脲相互作用的机制是，由于固醇酸类药物的血浆蛋白结合率高（苯扎贝特的蛋白结合率为94%~96%，大部分与白蛋白结合），可与其他和血浆蛋白结合的药物引起置换反应，结果导致其他药物的血中游离性药物浓度上升，药效或不良反应增加。上述两个案例中，由于格列本脲和苯扎贝特联合应用，结合型格列本脲和苯扎贝特之间产生蛋白结合的置换反应，结果导致游离型格列本脲的血药浓度升高，其降血糖作用增强。也可能存在与苯扎贝特的自身降血糖作用相加的可能性，但详细机制并不清楚。
    建议
    1.非胰岛素依赖型糖尿病患者常服用磺脲类口服降血糖药物，如果这些患者再患有高甘油三酯血症，合并服用苯扎贝特的机会就会大增。苯扎贝特本身的降血糖作用很弱，与口服磺脲类降血糖药联合用药，血糖下降，不良反应的认定较难，开始出现低血糖症状就一定要引起注意。
    因此格列本脲和苯扎贝特联合应用的时候，尽管对糖尿病控制效果不好的患者而言，转为低血糖的可能性较小，但对糖尿病已得到良好控制的患者来说，应该考虑诱发低血糖的可能性。苯扎贝特应从小量开始给药，密切观察血糖的变化。
    2.老年糖尿病患者对低血糖症状自我感觉较差，加之有时会并发自律神经功能障碍，从低血糖恢复起来比较慢，可发生严重的不良反应。因此，这些患者合并服用苯扎贝特的时候更应该特别注意。
    3.临床药师考虑患者出现低血糖时，应予以白糖水或含糖饮料服用，并与医生联系，或劝患者到医院就诊，调整降糖药物。
    （作者单位：北京天坛医院药剂科） 
    

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