资料显示：慢性肾脏病（CKD）是全球性的公共卫生问题，世界范围内普通人群CKD的患病率达到了10％～16％，我国CKD患病率约为10.8％。CKD发展到终末期肾病(ESRD)，需要肾脏替代治疗，费用昂贵。延缓CKD患者肾功能恶化的进展速度是CKD治疗的重要目标，因此，药物治疗极为重要。

　 　降压药物的选择

　　对于CKD患者来说，合理的服用降压药物可以延缓肾脏病进展，降低心血管疾病风险，改善远期预后。据北京大学人民医院肾内科王宓副主任医师介绍，常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除了具有降低血压的作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，因此常常作为CKD患者首选的降压药物。

　　王宓强调，由于ACEI和ARB类药物在使用初期可能出现血肌酐和血钾上升的情况，因此使用这两类药物（特别是肾功能不全）的患者，需要定期监测肌酐和血钾，如用药初期出现肌酐轻度上升（上升幅度<30%）且此后一直稳定，只需定期监测即可；如肌酐明显上升或严重高钾血症，则需要减量甚至停药并查找原因。CCB类降压药具有较好的降压效果和较少的不良反应，在CKD高血压中广泛应用，但应注意水肿的发生；利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂也是CKD伴高血压患者常用的降压药物，医生应根据患者的病情加以选择，同时在使用过程中还需监测可能出现的各种不良反应。

　　北京大学第三医院肾内科主任王悦指出，CKD高血压治疗通常还需要联合用药。CKD高血压患者应优先选择肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂联合CCB。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂宜与排钾利尿剂联用，可以相互抵消不良反应；ACEI和ARB类合用可使低血压、高血钾以及血清肌酐翻倍的风险明显增高，因此不推荐两者在CKD患者中联合使用。

　　为了达到良好的治疗效果并避免不良反应的发生，王悦建议CKD患者在服用降压药时应遵循以下几个治疗原则：优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物；注重联合用药；保持平稳降压。

　　 降尿蛋白药物的选择

　　尿蛋白与肾脏病的严重程度密切相关，由于产生蛋白尿的原因、性质、程度各不相同，相应的治疗措施也有所不同。王宓表示，对于免疫性肾脏疾病，如尿蛋白量较大，应积极完善肾穿刺活检，结合肾脏病理及尿蛋白定量后，部分患者需要在医生指导下规律、足量、足疗程应用糖皮质激素类药物，以求最大限度地降低尿蛋白水平。其中对激素抵抗或依赖的患者，可联合应用免疫抑制剂；对于慢性肾脏病伴有较多尿蛋白（24小时尿蛋白>0.5g）的患者，如无禁忌，可以选择使用血管紧张素转化酶抑制剂（如培哚普利、福辛普利、依那普利等）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等），这两类药物有独立于降压作用以外的降尿蛋白的作用，同时还能保护肾功能和心脏功能。肾功能正常或轻度受损的患者以及已规律透析的患者，通常可以较为安全地使用这两类药物，而肾功能严重受损的非透析患者如需使用，务必在密切的监测下谨慎使用。

　　另外，在调脂药物中，以他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他丁、普伐他丁等）最为常用，因为该类药物还兼有抗炎、抗增殖等效应，有利于CKD的控制。

　 　抗菌药的选择

　　“CKD患者由于自身的抵抗力降低，容易合并感染，但由于其对抗菌药物的吸收、利用、分布和排泄都发生变化。既容易出现因考虑其不良反应而导致不敢用药或剂量不足，造成疗效不佳的问题；也容易发生由于未考虑到药动学改变而导致错误选择和造成严重不良反应的问题。”王悦说。

　　因此，王悦建议，CKD患者在用药时应根据医生的要求，结合肾功能的情况选择合适的药物并调整给药的方法和剂量，必要时还应监测血药浓度。对于CKD非透析患者，少数抗菌药物允许正常给药，而某些抗菌药物则禁用，大部分经肾脏排泄为主的抗菌药物需根据肾功能损害程度调整用药方法或剂量；对于CKD透析患者，更要结合透析对药物的清除、蛋白结合率的改变，在专科医生的指导下，结合药物手册或者说明书来调整药物剂量。

　 　理性使用其它药物

　　在日常生活中，有些药物存在肾毒性，可导致肾脏结构或功能的损害。因此，王宓提醒大家，肾毒性药物可能会损伤肾脏，应避免使用或者慎用。

　　据王悦介绍，目前临床上比较常见的、具有肾毒性的药物主要包括一些抗菌药物及其他化学治疗药物，如两性霉素B、新霉素、氨基糖甙类抗菌药物、抗结核药等；非类固醇抗炎镇痛药；肿瘤化疗药，如顺铂等；抗癫痫药；各种血管造影剂等。此外，王宓指出，很多中草药也存在一定的毒副作用，比如含有马兜铃酸的中药和含马兜铃酸的中成药和方剂等，CKD患者也应尽量避免使用。

　　王悦还强调，首先，应尽量避免使用具有肾毒性的药物，必要时在医师的指导下应用，同时应采取一些预防措施；其次，切忌滥用祖传秘方和民间偏方，必要时征询专科医师，确定对肾脏无毒性才考虑使用；再次，使用具有肾毒性药物时，要严密观察尿液和肾功能变化，尽早发现异常，及时停药；最后，针对不同年龄层次的人群都要重视药物肾毒性，特别是老年人和儿童，对于药物种类和剂量选择尤其要谨慎。

　　“既然很多药物可能会对肾脏造成损害，那么是不是就是降压药把我的肾脏吃坏了？是不是应该不吃药？在门诊，经常会遇到持有这种疑问的患者。”对此，王宓说，肾脏对于调节人体血压发挥了很重要的作用，很多肾脏病的患者都会出现肾性高血压，而增高的血压又会进一步导致肾病治疗效果不好或加重肾病。患者一定要从观念上走出盲目抵触药物的误区，尽早重视高血压，并根据医生处方长期服用降压药控制血压，从而延缓肾病进展，降低心脑血管疾病风险。

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