案例1

患者男性，68岁。主因“意识障碍1月余，发热伴咳嗽半月”入院。现病史：患者于入院前1月余无明显诱因出现肢体活动不利伴意识障碍，于外院ICU住院治疗，诊断为“脑出血、肺炎、急性心梗、高血压、房颤”等，经治疗后脑出血较前稳定，但患者仍有发热，体温波动于37.5~38.5℃之间，伴咳嗽、咳黄绿色脓痰，为求进一步诊治收入院。自发病以来，神志清，精神差，胃管饮食，二便如常。既往高血压、房颤病史6年，服用“比索洛尔”治疗。个人史：吸烟史30余年，15支/天；饮酒史30余年，200ml/天。过敏史：无药物食物过敏史。体格检查：T38.9℃，P122次/分，R24次/分，BP145/95mmHg，身高167cm，体重65kg，体重指数23.31kg/m2。辅助检查：血常规及肝肾功能：WBC14.58×109/L，中性粒细胞72.8%，ALT45U/L，AST90U/L，BUN3.52mmol/L，SCr120.3μmol/L。胸部CT示：双肺中叶、下叶炎症。入院诊断为：肺炎、高血压3级、脑梗死后遗症。初始抗感染治疗药物如下：左氧氟沙星0.6g，iv，qd。入院治疗第3天，患者仍有发热、咳嗽、咳黄绿色脓痰，体温最高达39.5℃，痰培养回报：铜绿假单胞菌，对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星敏感，对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、氨曲南及左氧氟沙星耐药。

医嘱调整：停用左氧氟沙星；加头孢他啶2g+NS100ml，iv.gtt，q8h；阿米卡星0.2g+5%GS250ml，iv.gtt，q12h。住院第11天，患者无发热，咳少许白色黏痰，一般情况较好。

问题1：医院获得性肺炎的常见致病菌？

根据医院获得性肺炎发病的早晚分为早发性和晚发性，早发性定义为患者入院后≥48小时但＜5天，晚发性为患者入院后≥5天。早发性医院获得性肺炎的病原菌与社区获得性肺炎相似，晚发性医院获得性肺炎常见致病菌为：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌。

问题2：患者的治疗方案选择是否合理？

治疗药物选择符合药敏报告，且铜绿假单胞菌应选择联合治疗，但患者存在肾功能损伤，计算肌酐清除率为47.9ml/min，阿米卡星每24~48小时应给予正常剂量（7.5mg/kg）的20%~30%，头孢他啶应为1g，q12h，同时密切随访肾功能的变化。

案例2

患者男性，70岁。主因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。现病史：患者一周前于神经内科出院，3天前出现发热，体温最高为38.9℃，伴咳嗽、咳痰，无喘息、无胸闷；无呼吸困难；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急。患者近日多次出现饮水、进食呛咳。为进一步系统治疗，收治入院。既往史：患者10余年前突发“脑梗死”，此后多次在神经内科病房住院治疗。个人史：否认吸烟史，饮酒史20年，约半斤/天，已戒酒5年。家族史：否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。过敏史：无药物及食物过敏史。体格检查：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP148/90mmHg，体重80kg，身高172cm。辅助检查：血常规：WBC12.5×109/L，中性粒细胞83.8%，听诊：双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音。查胸片示“双肺炎症”。入院诊断：肺炎、陈旧性脑梗死。入院治疗第1天，给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g，iv.gtt，q8h”。入院治疗第3天，咳嗽、咳痰较前加重，体温波动于“37.8~38.7℃”。随后患者痰培养及药敏结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明敏感，停用哌拉西林/他唑巴坦，改为利奈唑胺注射液0.6g，iv.gtt，q12h。入院治疗9天，患者未再发热，轻咳，咳痰明显减少。

问题1：利奈唑胺治疗过程中，应注意的事项？

①利奈唑胺有骨髓抑制的作用，可出现血小板减少，白细胞减少，全血细胞减少等，应每周检查血常规。②可能导致视力损害，用药期间询问患者视觉功能情况，如出现视敏度、色觉改变，视力模糊等，应及时进行眼科检查。

③避免服用高酪胺饮食，如奶酪、酵母、酸牛奶类等。

问题2：MRSA感染的治疗疗程？

疗程应个体化。一般金黄色葡萄球菌21~28天，MRSA感染可适当延长疗程。

知识点

1.什么是医院获得性肺炎？发病特点是什么？

医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染（占29%）。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。

2.医院获得性肺炎的致病微生物

HAP致病菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等，但不同发病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。早发HAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）；晚发HAP致病菌常为多重耐药菌（MDR），如铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）、嗜肺军团菌等。

3.医院获得性肺炎的分类

入院后4天内发病的肺炎称为早发医院获得性肺炎，一般认为病原体多为敏感菌，预后较好。入院后第5天及之后发病的肺炎称为晚发医院获得性肺炎，常见病原体是多耐药菌，病死率较高。

4.医院获得性肺炎的症状

HAP的临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、应用激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。

5.医院获得性肺炎的危害

HAP多由革兰阴性杆菌所致，部分患者可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。在长期卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，咳嗽反射减弱，容易发生痰液引流不畅，并发一侧肺不张。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC。

6.医院获得性肺炎查体内容

肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性啰音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发现气管向患侧移位，患侧呼吸音消失。

7.医院获得性肺炎实验室及辅助检查

（1）一般化验检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功能、电解质均有助于诊断。

（2）胸部影像学检查胸X线片或胸部CT显示两肺散在斑点状、小片状及结节状浸润阴影或间质性改变，以两下肺多见，也可表现为弥漫性小片状模糊影。随病情的发展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，肺孢子菌肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。

（3）病原学检查对于病原学检查，HAP的要求比CAP更严格。应遵循以下原则：①除呼吸道标本外常规做血培养2次和胸腔积液（合并胸腔积液时）培养。②呼吸道分泌物培养尤须重视定量或半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。③在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、伊氏肺孢子菌、分枝杆菌、病毒）的检查。④为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑤在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑥不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核分枝菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。

（4）组织学诊断对于分枝杆菌、真菌、病毒、肺孢子菌等感染，病理组织学检查具有诊断意义。肺组织标本可通过经皮针吸或通过活检枪行肺活检、经纤支镜肺活检、开胸肺活检、经胸腔镜肺活检等方法获得，标本应至少留取2份，分别送组织病理学检查和培养。

8.医院获得性肺炎需要鉴别的疾病

（1）肺不张多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔。肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似。X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵隔向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位。纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值。

（2）心衰和肺水肿多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史。突发严重呼吸困难、端坐位、发绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解。

（3）肺血栓栓塞症常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素。如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞。X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。

（4）肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。表现为咳嗽、咯血和气急，常伴有贫血、血尿、蛋白尿。X线示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰。血清抗肾小球基底膜（GBM）抗体常阳性。

9.医院获得性肺炎治疗方法

（1）治疗原则对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的耐药性。所有治疗都必须根据当地细菌的耐药情况来选择药物，建立自己的最佳经验治疗方案，才能真正做到适当治疗。

（3）其他治疗HAP患者较CAP患者一般年龄较大，体质较差，病情复杂，常合并器官功能障碍，因此对症、支持治疗尤其重要，如祛痰、平喘、维持水电解质平衡、纠正酸碱紊乱、保护脏器功能等。

10.医院获得性肺炎抗菌治疗评价与处理

初始抗生素治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，抗菌治疗48~72小时应对治疗效果进行评价，治疗有效者表现为体温下降、呼吸道症状减轻、血炎性标志物如白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP等下降。对于晚发、重症及有耐药菌感染危险因素患者，应进行降阶梯治疗以避免初始治疗失败增加患者病死率。一但获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应及时对经验性抗菌药物治疗进行调整。肠杆菌科细菌所致HAP治疗7天疗程已足够，非发酵菌感染则需延长至10~14天，免疫功能严重受损患者还需延长治疗3~5天。

11.医院获得性肺炎的预后

患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗菌药物和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP的预后情况有关。

12.医院获得性肺炎注意事项

（1）如治疗过程中病情恶化或无改善可能有以下原因：如将非感染疾病误诊为HAP；或一开始感染的就是耐药菌，或为其他病原体如结核分枝菌、真菌或呼吸道病毒；以及出现了并发症。

（2）加强病室环境卫生，对已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，对免疫力低下患者：如需要接受免疫抑制治疗、粒细胞减少、未控制的糖尿病、严重营养不良等患者，应该重点隔离，避免交叉感染。

（3）医护人员严格规范化医疗操作，重视手卫生，患者采用30°~45°半卧位，氯己定口腔护理或全身擦拭，减少误吸，尽可能给予胃肠内营养，选择性鼻腔去定植治疗，尽可能减少各种有创操作和留置导管，尽量缩短留置时间。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)