编者按：当国家确立了全民医保的目标后，采用何种医保付费方式就越来越引起社会的关注。以按人头付费为关键措施的“四一三”医保管理模式（以下简称“四一三”模式）曾被一些研究部门作为软科学研究课题先后立项研究。九江县于1999年和2000年先后被江西省九江市科委和国家科技部定为该课题的合作单位之一，城镇职工的住院医保采用“四一三”模式一直至今，运行结果良好。本文作者结合相关工作中的亲身体验，对“四一三”模式的应用情况进行了简要的回顾和总结，希望能为其他地区医保模式的改革提供参考。

    九江县是江西省九江市所辖县。1995年～1998年，九江县的医保管理模式按九江市的统一要求，采用了国务院“两江”医改试点的三段“通道式”模式。1999年，九江县将医保模式与国务院〔1998〕44号文件接轨，由“通道式”改成“板块式”；同年，九江市科委将九江县作为“四一三”模式可行性研究课题的合作单位。从此，九江县除了对职工门诊根据上级医保部门要求按项目付费操作外，对职工住院则采用“四一三”模式运行。

    探索中遇佳径

    “四一三”医保管理模式，即“四定、一自由、三方付费”。四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模；一自由：允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团的自由，任何组织和个人不得干涉。三方付费：参保患者就诊费用，由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付。
    在采用“四一三”模式之前，1995年～1996年，九江县的医保管理模式采取的是“动态均值”付费方式。该付费方式的优点是参保职工可在多家医疗机构定点，看病较方便。其最大的缺陷是医保费用难以控制。据我们统计，1995年，九江县的医疗费支出比1994年增长14.42%，而1996年总医疗费支出比1995年增长88.64%，人均医疗费支出增长67.71%，医保基金支出增长74.74%。
    1997年～1998年，九江县的医保管理模式为“总额控制”付费方式。实行“总额控制”后，医保费用过快增长的势头在一定程度上得到了控制，但也引发了一些不容忽视的新矛盾：
    1．由于医保部门对各医疗机构的医保基金实行了“总额控制”，而对职工的医保责任则由多家医疗机构共同承担，因此当医疗机构发生的医保费用将要或已经超过医保管理部门规定的控制总额标准时，医疗机构就开始推诿参保人。
    鉴于上述原因，1997年九江县的转诊转院医疗费用大增，占总医疗费用的比例高达28.45%，1998年转诊转院医疗费用支出又比1997年增长27.71%，占总医疗费用比例上升到32.07%。
    2．由于对各定点医疗机构的控制总额标准很难合理确定，因而医保部门对超总额后的那部分费用的处理感到十分棘手。
    1999年～2009年，九江县开始采用“四一三”管理模式。从1999年2月开始由“两江”的三段“通道模式”向“板块模式”过渡。为了不与上级有关文件有太大的抵触，准许参保职工门诊时可在多家医疗机构和药店就诊和购药，门诊费用由患者用个人账户或现金向医疗机构按项目付费。为了合理、有效地使用和管理好医保统筹基金，则对职工的住院和部分大费用慢性病门诊采用“四一三”模式运作。“四一三”模式的主要做法是：职工只能自选一家具备一定条件的医疗机构作为住院定点，如医疗机构条件有限则必须转院，转院后的费用由患者所在的定点医疗机构按规定支付；如职工对定点医疗机构的医疗服务质量不满意，可定期自由选择医疗机构定点；医保费用由医保经办机构按月向各定点医疗机构按人头拨付，费用超支分担，结余共享。
    九江县采用门诊按项目付费，住院（含大费用慢性病门诊，下同）按“四一三”模式操作，两者相结合的运作模式的结果是：
    1．用于职工住院的医保统筹费用支出得到了最有效的控制。
    采用“四一三”模式后的1999年职工人均统筹费用支出仅为143.71元，比未采用“四一三”模式的1998年减少64.85元，降幅为31.09%。其中转诊转院1999年比1998年人次减少59.39%，统筹费用支出减少40.42%。在未采用“四一三”模式前（1995年～1998年）四年医保费用年年攀升，费用以平均每年19.31%幅度增长；而在采用“四一三”模式后（1999年~2009年）十年，由于减少了浪费，提高了工作效率，降低了成本，医疗费支出年平均增长幅度仅为6.72%，住院均次费用5298.87元(县内仅为2852.16元)，住院床日费用395.41元（县内仅为208.07），住院率为7%，与县内同期社会医疗费用相比基本相同，医保基金也能年年略有节余。
    2.职工的医疗质量并未因医保统筹费用支出下降而下降。
    职工住院，采用“四一三”模式后的十年与未采用“四一三”模式前四年比，住院确诊率均在98%左右，后十年比前四年稍有上升。住院痊愈率和死亡率总体上差不多，但因近几年癌症的发病率较高的影响，后十年比前四年的死亡率稍有上升。在采用“四一三”模式后的十年中，医保部门未收到一例反映有关参保职工住院期间医疗质量的投诉。这主要是因为：（1）医保部门与医疗机构明确了医保责任范围、医疗质量标准及奖罚办法，尤其是参保职工有定期选择医疗机构定点的自由，医疗机构如不重视医疗质量就有被淘汰的危险，因而大大增强了医疗机构的医疗质量意识；（2）医保费用支出减少并非是在医保水平和质量上“偷工减料”，而主要是在控制医保基金的浪费和流失，提高疗效，降低医疗运行成本上下了工夫。

    运行中渐完善

    在医保管理工作实践中，笔者深深体会到，做好医保管理工作的关键是管住、管好医生手中的那支笔（开该开的药、做该做的检查）。所以，通过医保机构的努力，用一定的方式转变医院机制，调整医院的利益格局，充分调动医院自己管好自己的积极性，这才是做好医保管理工作的关键所在。
    自1999年九江县采用了“四一三”模式后，一些外地医保机构在考察时经常问我们，“采用‘四一三’模式管理，把费用管理大权交给了医院，医保局是否感到很失落”。实事求是地说，我们从1999年采用“四一三”模式到现在已近十个年头，感觉很充实，精神压力也比过去小得多。第一，因为我们把发生就诊人次最多、最难管理的基本医疗费用按人头费包干给了各定点医院去管理，而把发生就诊人次最少、更容易监管的封顶线以上大病费用（这块费用并不小）由我们医保机构统一管理。同时，由于每年都有一些费用结余，我们有权根据各定点医疗机构的服务质量情况进行考核和奖励，所以我们仍然有对一部分费用的调控权力。第二，我们要做的工作并没减少，而是更丰富了——除了管好大病费用外，要把主要精力放在对医疗服务质量的检查、监督上。这方面的工作对参保职工非常重要，但过去因花在控制所有费用上的精力和时间太多，我们想管也没空去管，所以对医疗服务质量的监管一直被忽略。第三，工作难度小了。过去医院给参保职工看病，花的大部分钱都是医保机构的，这容易造成医患合谋共同对付医保机构。当我们对一些违规行为进行查处时，医院、医生和患者都不高兴。而采用“四一三”模式后，医保机构由过去的“运动员”变成了“裁判员”，医院欢迎对违规行为进行查处，并积极主动给予配合和支持。四是县政府对医保部门的工作也很满意。在采用“四一三”模式前，为了管好所有的费用，我们的工作很累很苦，但到头来费用仍然大量超支，给县财政造成很大压力。采用“四一三”模式后，医院自觉管好费用和医疗服务质量，一方面费用年年有节余，未对财政造成负担；另一方面职工的基本医疗得到了保障，对稳定社会发挥了作用。所以，县政府对“四一三”模式一直持支持态度。
    从理论上讲，“四一三”模式目前不能让职工同时在多家医疗机构定点，参保患者转本县其他医疗机构住院时要办转院手续，会让职工觉得这比其他医保模式更麻烦。而实际上这一点在九江县表现得并不明显，因为县一级的医疗机构并不多，一般只有县人民医院和县中医院两家，即便将职工住院定点完全放开，可供职工住院选择的余地并不大。同时，县城一般没有专科医院，要转院一般都得往县外转，而要转县外就医，任何医保模式都得办转诊转院手续。如果能在实现市级统筹的同时，建立以市级医院为龙头，连接县、乡医院的紧密型医院集团，职工转诊、转院不方便问题便不复存在了。
    以下，笔者对完善“四一三”模式提几点建议：
    1．采用以一种付费方式为主，其他付费方式为补充的综合付费方式。
    每个单一的付费方式都有其优劣之处，各地可根据自身的管理能力和当地实际，通过采用多种付费方式实现优势互补。如在继续将按人头付费作为核心措施的同时，我们还准备将一些常见、单纯和易于操作的病种以单病种付费方式作为补充。
    2．进一步改进和完善医疗服务质量考核制度。
    通过更加科学、严格的考核，对医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出客观、准确的评判，并制定更加合理、有效的奖励和惩罚措施，从而促进医疗卫生机构为患者提供更加质优价廉的医疗服务。
    3．加强监督检查，严防骗保行为。
    通过加强立法，让相关监管部门对单位和个人的骗保行为处罚有法可依，同时运用计算机、网络等现代技术手段，对不正当的医疗行为进行实时监控，以弥补付费机制的美中不足。(作者系江西省九江市九江县医保局局长)

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