“新医改要想获得成功，必须做到两个市场的放开：一个是医保市场，一个是医疗市场。”日前，中国社会科学院工业经济研究所余晖研究员在接受记者采访时指出。 
    在新医改方案公开征求意见以及修订近5个月后，新医改方案修订稿有望近日公布。有消息人士透露，较之去年公布的征求意见稿，新医改方案修订稿有130多处改动，涉及基本药物制度、公立医院改革等方面。其中对作为近期的五大医改重点之一的医保制度改革给出了未来方向。    
    据称，新医改方案修订稿提出，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这一表述意味着未来医保市场将对商保机构开放，而“管办分开”也是医保制度改革的方向之一。 
    不仅如此，修订稿对相关医保管理制度，如医保关系转续、异地就医结算、基金结余率等，也提出了具体的改革要求。 
   

 1【角色扮演】 
    医疗保险作为分担患者医疗费用的重要途径，是国际社会普遍使用的社会保障制度，也是此轮医改解决“看病贵”问题的关键环节。 
    在北京大学政府管理学院顾昕教授看来，医疗保险在整个医改过程中扮演着两种角色：其一是筹资，以分摊费用风险；其二则是付费，以控制服务品质。 
    “老百姓之所以觉得‘看病贵’，首先是因为很多人没有医疗保险，看病的每一分钱都要从自己兜里掏；其次是有医保的人自费比例过高。”顾昕说，“只有当医疗保险体系覆盖了全体民众，老百姓生病治病不必自行支付高额医疗费用，实现风险分摊，所谓‘看病贵’的问题才能得到根本解决。” 
    或许正是基于这种考虑，新医改方案中明确提出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有的困难家庭。 
    所谓医保的付费功能，顾昕认为，只有医保体系把民众看病治病的钱集中起来，才能充当医疗服务的购买者，发挥“团购”作用，一方面为医疗服务提供者提供可靠的收入，另一方面引导其行为符合社会公益，使其在获得较高收入的同时以符合社会公益的方式行医。 
    “医保体系实际是代表参保者的利益，要替参保者购买到性价比相对较高的医疗服务。一是这钱必须花出去，二是这钱不能乱花。这就要求医保体系在购买服务的过程中，具有相当的谈判能力，对医院和医生的行为进行约束。”顾昕解释说。 
    但是不可否认的是，现行的医保制度并未使得医保基金充分发挥这些作用。报销比例低、门槛高、手续复杂等成为参保者的共同抱怨。一些企业界人士愤愤然地表示，现有的医保体系只是在给参保者设种种关卡，而对医疗机构并没有进行丝毫的约束。 
    数据显示，从目前各地实施的医保报销政策看，城镇职工医保报销比例达到80%，“新农合”的报销比例为30%，城镇居民医保的报销比例为40%。 
    在报销比例低的同时，医保基金又呈现高结余率的现象。据劳动保障部门的统计数据，2006年全国医疗保险统筹基金累计结余达到1077亿元，超过了该年的统筹基金收入（1041亿元），而该年的统筹基金支出仅为717亿。也就是说，即使不收取保费，累计结余的金额足够支付18个月的待遇支出。 
    “医保基金是应该有适当的结余，尤其是在城镇退休职工不缴费的情况下。但根据德国、法国等实行社会医疗保险制度国家的经验，医保基金一般只需要相当于3个月待遇支出的储备规模，商业医疗保险的风险提留金一般也只有在保费的10%左右。我国医疗保险基金的大量结余显示出医疗保险经办管理上的缺陷。”顾昕说。 
    他认为，医保基金结余率过高，固然是医保部门出于防范风险的考虑，但是也表明其集团购买服务的能力、水平、技术以及手段亟待提高。 
    
    
    2 【制度转变】
    业内分析人士则指出，医保体系的管办分开不仅有利于确保医保资金的使用效率，同时也是推动医保付费机制改革的核心措施之一。九州通集团副总经理牛正乾认为，一旦医保体制管办分开，医保对医院的约束机制将会很快建立起来。 
    “新医改方案修订稿与征求意见稿相比，对于人们非常关心的异地医保转移、提高医保保障水平、调整基金结余率等问题，做了具体的规定。”一位医改专家这样告诉记者。 
    据其透露，相比城镇职工医保（3万元~8万元），城镇居民医保和“新农合”的“封顶线”多为1万元~3万元。“新医改方案修订稿规定，‘新农合’和城市居民的参保人员医疗保障可支付上限是个人收入的6倍。” 
    针对医保基金结余率过高的问题，相关方案也提出了改革意见。“医保基金的结余率被要求控制在15%到20%之间。”该医改专家表示，“比如说，对于‘新农合’基金，已经明确要求年度结余率不得超过15%，累计不能超过20%；由于城镇居民医保正在逐步推行，有的地方以前没有此项基金，所以具体要求是参照‘新农合’；至于城镇职工医保基金，因为各地实际情况各异，所以暂时还在探索合理的结余率。” 
    相对于这些执行层面的调整，作为中长期目标，医保管理制度的调整也体现在新医改方案修订稿中。政府将着手推进医保体系的‘管办分开’，即医保行政部门和经办机构分开，政府可以采取购买服务方式，向市场购买医保服务，而不必直接举办政府序列的医保经办机构。 
    国家人力资源和社会保障部社会保障研究所董朝辉助理研究员此前在接受媒体采访时坦言，目前我国医保制度面临的最大问题就是“制度碎片化”。“每个地区的医保基金各自统筹，再加上职工医保、居民医保、‘新农合‘，多个基金不好管理。同时，很多小县城里管理人才不足，参保的人数也不够多，那么基金的风险就比较大，管理效率很低下。” 
    媒体曾经报道过山东诸城农民参加“新农合”后所面临的窘境：参加“新农合”后药价涨了，看病反而更贵了。由于医保市场的垄断以及医保基金经办机构能力不足，参保农民并没有享受到“新农合”带来的实惠。 
    在余晖看来，着手推动医保体系的管办分开、政府向市场购买医疗服务，实际上是政府为了增强现有医保机构能力而采取的适当措施。 
    “管办一旦分开，其他商业保险公司就会进入，不仅是医保经办机构要和商业保险公司竞争，各个医保经办机构之间也可能产生竞争。对老百姓来说，谁的服务好我就选谁，这就逼迫相关医保机构必须跟医院进行谈判，运用各种专业的付费方式，为参保者更好地购买医疗服务，整个医保体系的效率也会因此大大提高。”牛正乾称。 
    余晖对此持肯定意见。他表示，医保市场充满竞争后，形成相对完善合理的付费机制成为可能。现有的按项目付费是极其浪费的一种付费方式。今后门诊实行按人头预付制，住院实行单病种付费（或者DRGs）方式将成为一种必然趋势。 
    “医保市场的放开，对医保机构的能力要求比较高，尤其是在付费方式的设计上。”余晖毫不讳言地表示，“如果没有好的付费机制，医疗机构依旧可以利用信息不对称，甚至在取消药品加成的基础上赚到很多钱，最后让医保基金出现赤字，甚至令医保机构最终退出。” 
    按病种付费（或者DRGs）是面向住院和专科医疗服务的主要付费方式。这种付费方式就是根据诊断把各种疾病分成不同的组别，然后根据每一组别疾病合理诊疗方案的平均费用制定收费标准。 
    “当然，比较好的付费机制，还要考虑到每一个疾病组别中疾病的严重程度。要设计比较好的DRG付费机制，必须对大量病历的平均费用进行统计分析，并根据特定地区的消费水平定期进行调整。”余晖说。这种计算将直接考验医保部门的能力。他建议，国内医保部门不妨借鉴国外相对成熟的经验。 
    
    3【医疗联动】 
    
    只有医保市场放开还是不够的。本次医改的最终目的是解决百姓看病贵、看病难。“医保市场放开只是解决看病贵，但是如果没有医疗市场的放开，看病难依旧是个问题。”余晖认为，如果只有医保市场放开，那么医疗优势资源仍然集中在三甲医院，一级、二级医疗机构仍将是门可罗雀、资产闲置。由于参保者肯定倾向于选择优质医疗服务，医保机构可选择的医院资源并不多，大型医疗机构完全可以实现合谋，令医保机构的谈判变得艰难。 
    那么，医疗、医保市场之间如何联动？余晖的见解是，“放开医疗市场，允许民营资本进入，对医改来说极为重要”。他指出，国内外有大量民营资本等着进入医疗卫生领域。如果政府在市场准入上放松管制，那么大量营利性和非营利性资本就有可能在经济发达的沿海地区和大中城市投资建立各种类型的医疗机构。原本流向这些地区的政府资源就可以节省下来，从而更多地投入到农村、边疆和其他民营资本不愿去的地方。相关部门所要做的就是设立准入门槛，进行行业监督。 
    “今年‘两会’期间，有一位来自香港的政协委员提问，可不可以让香港的医生到内地执业。内地缺乏全科医生，香港的全科医生是非常出色的。还有印度的医生素质也不错。政府如果放开这一市场，医生来了，医院就活了，医保也就跟着走，很多困扰我们的问题就能迎刃而解。”余晖说。

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