今年2月27日，中共中央政治局常委、国务院总理温家宝接受中国政府网、新华网联合专访，并与广大网友在线交流。在回答网友关于医疗卫生体制改革的提问时，温总理说，医疗制度改革是政府的一项重要任务，虽然它是一项世界性难题，但是我们会迎难而上，毫不退缩。 

    焦点是公立医院改革

    今年2月23日，卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中有几个问题立刻成为公众关注的焦点。
    首先是“公立医院”的公益性质问题。《指导意见》第一条指出，坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。全国人大代表、黑龙江哈尔滨市老年医院院长尤全喜认为，要使公立性医院不再为找钱烦恼，真正实现公立医院公益性，关键在于国家应加大对公立医院的经费投入。全国政协委员、南京医科大学教授、江苏省人民医院原院长黄峻指出，现在的公立医院大多不是真正意义上的公立医院。真正的公立医院，人员投入、设备购置等方面应全部由政府拨款，医院收入也须全交给政府。黄峻认为，目前还难以立刻让所有的公立医院都成为真正意义上的公立医院，因为政府不可能一下拿这么多钱。应该分步做，如选取其中部分医院对其全额拨款，医院收入也全交政府，医护人员的工资实行“绩效”；部分医院进行差额拨款，限制其药品加成；部分医院实行公私结合；还有一部分改制成民营医院。
    增设药事服务费，取消药品加成收入，是目前医改中争议最大的一个焦点。《指导意见》提出，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。对此，全国人大代表、中国工程院院士钟南山提出了质疑：“药事服务费极难界定。是开一个处方给多少钱，还是说开多少药给多少钱？不开药要不要药事费？”更有医院人士表示,药品加成取消之后,依靠药品加成作为主要收入来源的公立医院,连医务人员工资的发放都成问题。而这部分收入缺口,如果都依靠政府补偿,无疑将给中央和地方财政带来巨大的挑战。全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良算了一笔帐：以安徽省立医院为例，药品收入占医院收入的43%，这部分收入每年约5000万元。如果取消15%的医药利润，由政府补齐5000万元，安徽有那么多公立医院，这显然是不现实的。但是如果财政投入不能保证医院的正常运转，医生会丧失积极性。安徽省立医院一年180万人次的门诊量，如果医生没有积极性了，看病难的问题就更得不到解决。
    对于这些质疑，全国政协委员、卫生部部长陈竺的观点是：“医改试点提出取消公立医院药品加成，这个缺口该如何填补，有两种可能，一是通过公益性的补偿，比如增加政府投入；二是通过提高医疗服务的含金量，包括增设药事服务费、调整部分技术服务收费等。目前大家谈得比较多的就是药事服务费。其实，提高技术服务收费必须合理，不能太随意、无标准。我们有意愿对过去几年的就医费用进行评估、测算，召开听证会是必然的，要让卫生、法律、经济界的专业人士和社会各界人士参与制定该收费标准。有很多人认为医改最缺的是钱，我不这么认为，最重要的其实是机制体制问题。医院一方面要提高筹资水平，另一方面要把基本和非基本分开。要体现公益性，要用基本药物、基本技术，为人民群众提供公益产品和服务，既要保证医院的合理收入，又要控制费用，用有限的投入确保最好的收效。”
    非公立医院的待遇问题也是医改的焦点问题之一。《指导意见》规定，非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。鼓励社会力量举办非营利性医院，在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给非公立医院留出足够空间。但有专家指出，实际操作中留给民营医院的空间并不大，既然《指导意见》明确了要“坚持公立医院的主导地位”，民营医院恐怕还是难以真正跟公立医院处在同一起跑线上。北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩亦表示，对于何种医院可以引入社会资本，《指导意见》表述得并不清楚。在一个关于选择就诊医院的调查中，55.9%的被调查者表示，即使是小感冒也希望去公立医院就诊。而选择公立医院的原因主要是“医保定点单位、医生水平高、服务质量好”。 

    医改不仅是经济问题

    全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫直言，现在很多地方很多人都把医改看成经济问题，希望政府多投入，但是，无论国家投多少钱，如果临床医生那里没有合理的诊疗行为，还是解决不了老百姓看病就医的问题。他举例说：“我是肝胆外科医生，在临床上，很多小的胆囊结石、胆囊息肉，肝上的血管瘤对人是无害的，70%的胆囊结石是无症状的，医学上称为‘安静的石头’，并不影响健康，但是现在只要进了医院，一般都要你去做手术。目前临床上很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做，这是现在一个非常严峻的问题。在美国，40%的医疗是无效的。在我国，这种现象也已经非常突出。”无效医疗，是导致看病费用高和医患矛盾的一个重要原因。
    近年来，随着我国经济社会的快速发展，价值观日趋多元化，医患关系成为社会复杂矛盾的“寒暑表”。一些地方出现严重的医患关系紧张现象，甚至发生医患冲突，这有着复杂的经济和社会根源。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，导致群众看病纷纷涌向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病不便引发多数患者的不满和抱怨。同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。同时，少数医生过度追求自身经济利益，以及个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。
    那么，如何通过深化医改规范医生的诊疗行为，从而缓解医患矛盾呢？陈竺认为，一要加强政府的公共服务和社会管理职能。这对于消除医患之间信息不对称的负面影响起着关键作用。二是加大政府投入，转换运行机制，强化公立医院的公共服务职能，维护医院的公益性质，从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突。三是推进医疗卫生事业科学发展，调整医疗资源，优化服务结构，大力发展农村和城市社区卫生事业，扩大医疗服务有效供给，缓解医患双方的供需矛盾。四是完善医保制度，建立需方供方“双保险”。调整医疗损害赔偿标准，改变赔偿支付方式，由医院赔偿转变为保险公司理赔，构建医院安静、和谐的诊疗环境。五是适当提高医务人员，特别是基层医务人员的待遇。
    还有就是必须改变现有医疗补偿机制。在采访中，绝大部分“两会”代表、委员都指出，实行医药分开，废除以药养医能从根本上降低医药费用，促进用药合理化和医药购销行为规范化，从而奠定和夯实医药行业健康发展的基础。

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