2月2日，国务院召开常务会议，讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，决定按照先行试点、逐步推开的原则，由各省(区、市)分别选择1~2个城市或城区开展公立医院改革试点。
    至此，关系着整个新医改进程的公立医院改革试点逐渐步入正轨。专家指出，由于各地财政、地方病种以及医院间情况存在差异，国家很难明确规定公立医院改革试点的具体名单，也无法采用一刀切的方式，但《指导意见》出台已经表明，公立医院改革势在必行；也有专家表示，在新医改一些关键环节上，依旧荆棘满布，这也就决定了公立医院改革之路势必漫长。 

    改药，也必须改医

    原定于去年年底落定的公立医院改革试点方案，被许多人看成是新医改最困难也是极为关键的一个环节。
    中国医药企业管理协会会长于明德坦言，在2009年~2011年医改的五项重点工作中，其它四项改革都可谓“增量改革”，即政府拿出钱来，去办过去想办而没有钱办的事儿。“只要尽心尽力，就能把事儿办好”。而公立医院改革则属于“存量改革”。
    “公立医院在原有体制下运行了几十年，现在要把它变成医改条件下的新体制，难度比较大——要先改思想、再改人、再改制度，然后才能得到新医改要得到的效果。”于明德说。 
    “公立医院改革难，难在一条‘以药养医’藤上结了数以百计的苦瓜，而这些苦瓜是在盘根错节的藤网上结的，有‘牵一发而动全身’的挠头感觉。”在2009年11月东莞召开的“2009珠三角医院院长管理论坛”上，广东省卫生厅副厅长廖新波如是说。
    事实上，公立医院改革试点工作进行得并不顺利。2009年9月初，在国新办新闻发布会上，卫生部部长陈竺表示，将在全国东、中、西部地区共选取12个中等城市进行公立医院的改革试点工作；也有业内权威人士曾公开表示，公立医院改革将推迟到2010年。公立医院到底怎么改，没人能够说得清。一时间，公立医院改革试点方案遭遇“搁浅”的消息一度在坊间传得沸沸扬扬。
    公立医院改革方案推迟出台，也令业内人士忧心如焚。随着基本药物制度的实施以及省级药品招标工作的展开，基本药物，尤其是基本药物药价成为各级政府关注的重点。不少省份为了控制药价，要求制药企业在基本药物国家指导价的基础上再进一步降价，在招标过程中忽视药品质量、“唯低价是取”的行为屡见不鲜，为药品安全使用带来隐患。
    “医改不能只改‘药’、不改‘医’。”于明德指出，医改重点应在改“医”——即使“药”需要改，也不仅是降价，而是根据改“医”的需要去改。“如果导致药价虚高的根本原因不变，单纯在药价上做文章毫无意义。”
    《指导意见》发布后，廖新波在第一时间更新博客，用了这样的标题来表达自己的欣喜——“公立医院改革有章可循了！”《指导意见》指出，公立医院改革试点的主要任务有五项：完善服务体系，优化公立医院布局，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；改革公立医院管理体制和运行、监管机制，积极探索管办分开的有效形式，增强公立医院的生机和活力，进一步完善分配激励机制；改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制；加强公立医院内部管理，提高医疗服务质量；加快推进多元化办医格局，鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。
    《指导意见》为公立医院改革试点指明了方向。公立医院改革如箭在弦上不得不发，新医改也由此迈入“深水区”。 

    财政投入成为最大挑战

    公立医院改革肯定不会一帆风顺。在业内人士看来，公立医院改革面临的最大挑战就是地方财力。
    1月21日，国务院医改办公室副主任、国家发改委副主任朱之鑫表示，此前医改文件中规定的2009年“各省(区、市)30%基层公立医院实施基本药物制度”的目标已被推迟到2010年2月份。而导致这一目标推迟实现的主要原因，是在取消药品价格加成制度之后，用于补偿基层医疗机构的资金需求超出了财政部门的承担能力。
    根据新医改《实施意见》，从2009年到2011年三年间政府将新增投入8500亿元用于医改五项重点改革，其中中央承担40%，地方承担60%。从2009年开始，由于全球金融危机的影响，全国财政收入的增幅从2008年的19.5%降至2009年的11.7%，而地方政府面临巨额配套等资金需求，一些地方财政更是捉襟见肘。
    有媒体报道，广东某地有几家社区医疗机构进行了基本药物零差率销售的试点。几个月后，这几家医疗机构无一不中断了试点，主要原因就是当地财政无力补偿由此带来的亏损。
    今年1月中旬，北京市率先启动公立医院财政补偿机制改革，制订针对医疗机构的财政补偿方案，并将在朝阳医院开始试点。补偿新政策或将对医院亏损项目全额买单。医院方面表示，补偿新政策在突出公立医院公益性的同时，还对医院成本控制进行激励，有利于公共产品效益最大化。
    不过，专家的看法并不乐观。北京大学政府管理学院顾昕教授认为，且不论北京即将出台的财政补偿机制改革方案是否具有全国推广的意义，单就其方案本身能否推行下去就让人心存疑虑。以“亏损的项目如何确定”为例，什么项目亏损，亏损到什么程度，都要一一审核。如此一来，仅审核就将是一项浩大工程。他认为，试点没问题，但“推广”恐怕难度很大。全国成千上万家的医院，政府都提供财政补偿，这种“打补丁”的做法能取得多大的效果有待观察。
    中国社会科学院经济研究所朱恒鹏研究员也认为，完全由政府补贴不太可能改变目前公立医院的生存现状。比如，社区卫生服务中心这一级有70%的收入来自于卖药，医疗服务收入目前占30%。如果这70%的收入完全靠政府补贴，即使是发达地区的地方政府也很难掏得起这么多钱。
    “公立医院改革不是一个做简单加减法的问题。不是说我这边少了一块钱，那边财政就必须补给我一块钱。如果是这样，公立医院还用改吗？”于明德问。 

    关键是要改机制

    “人民群众日益增长的医疗保障需求与财政供给之间永远有着矛盾，这不应该成为医改的障碍。”于明德指出，“公立医院改革更主要的是改机制。钱多的时候，我们可以大改；钱少的时候，我们可以小步前进。”
    顾昕认为，人们经常说公立医院改革的一个难点在于政府如何制定对公立医疗结构的补偿政策。“我倒觉得应该确立一种补偿新思路”。
    根据《指导办法》，公立医院改革的任务之一就是要改革补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。于明德认为，更重要的是，《指导文件》提出了医疗机构通过改变现行的体制和机制，来降低成本、提高收入，内生出更多的积极性和创造性。
    “《指导意见》要求公立医院积极探索管办分开的有效形式，加快推进多元化办医格局。前者就是落实公立医院的法人地位，实行经营权和所有权的两权分开，由医院自己决定怎么提高医疗服务水平，怎样吸引患者到医院就诊，实现少花钱快看病。后者则是放开医疗市场，打破垄断，实现市场化竞争。”于明德说。
    “这条渠道不是靠伸手，而是靠改体制、改机制。院长和医务工作者是改革的主力军，只有把医生的积极性、院长的积极性调动起来了，让他们有职有权有责，公立医院改革才能顺利推行。当然，所有的事情都不是一蹴而就的，各方面都需要慢慢来。”于明德强调，“中央也正是考虑到各地存在差异性，所以放权各地自己试点。”
    一些分析人士指出，《指导意见》类似于去年出台的国家基本药物目录，只是一个大体的框架和统领性的文件，要真正把它落在实处，后续的配套文件不可或缺，一些相关措施需要细化。
    以政府补偿为例，政府对公立医院的补偿到底凭借什么标准？前不久，北京市卫生局表示，包括宣武医院、积水潭医院、朝阳医院、同仁医院、友谊医院、世纪坛医院、天坛医院和安贞医院在内的8家医疗机构完成了成本核算工作。情况显示，在这些医院的亏损项目中有4919项(占总医疗项目的27%)是政策性亏损项目，医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿。
    但是，这种核算方法遭到一些医药界人士的质疑。九州通集团副总经理牛正乾指出，经营状况再好的企业，都难以做到每个项目都盈利。企业盈利与否，关键是看整体经营情况。另一位业内人士更是直言不讳地表示，公立医院是否亏损，不能是医院院长说了算，也不能是主管部门说了算。三甲医院如果亏损，怎么可能四处盖大楼、修房子呢？
    北大人民医院院长王杉在一次座谈会上也坦言，目前公立医院还是事业单位，其财务报表与一个现代管理的企业报表差了897项。“事业单位的成本核算没有办法进行。相对于一个现代企业的运营，你不知道他缺多少。”王杉认为，在接受政策性补偿之外，公立医院仍需加强内部管理。
    《指导意见》明确指出，“鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院”。但是到底如何“鼓励”，尚无明确的操作细则。牛正乾表示，光有纸面上的“鼓励”是远远不够的，关键是要有公平公正的投资环境和游戏规则。
    记者在采访中也获悉，类似于公立医院是不是就等同于公益性医院、公立医院改革能否效仿国有企业改革等，业内意见并不统一。“这或许也是让各地试点的原因之一。”有专家这样指出。

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