中国医药报记者 窦洁 报道  日前，天津市人力资源和社会保障局发布《关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知》，明确参保人员可凭处方到定点零售药店购药，发生的门诊药品费用，医保可按规定报销。

　　随着“处方外流”、医保报销，天津成为继苏州、成都等城市之后，又一个患者在零售药店购买处方药可享受医保统筹基金报销的城市。

　　“应逐步将患者在零售药店购药费用报销纳入医保统筹基金支付范围。”日前，人力资源和社会保障部社会保障研究所副主任董朝晖表示，长期以来，我国医保支付政策重视医院、忽视药店，零售药店的作用没有被充分发挥，当然其中包括了各种各样的原因，然而，完善医保对零售药店支付政策是大势所趋，随着该类制度的推出，药品市场公平竞争环境将逐步建立。

　　痛点  药店违规屡禁不止

　　近年来，随着医保对零售药店药品销售的日益重视，全国医保定点药店数量从2011年的136190家增长到2016年的248528家（数据来源：IMS）。但从总体上看，医保支付零售药店销售药品费用仍有很多限制。医保主要以个人账户金额支付患者在零售药店购药的费用，少数地区允许使用医保统筹基金支付患者慢病和大病用药费用。

　　目前，我国能获得医保统筹基金支付的慢性病定点药店数量较少，这些药店多为在原有医保定点药店基础上遴选出的。如陕西省直医保共认定700家定点药店，其中慢性病定点药店仅40家。医保部门之所以如此谨慎，主要源于监管困难。

　　2017年2月20日，西安市人力资源和劳动保障局官网发布通报称，西安怡康医药连锁有限责任公司2016年违规刷取西安市职工医保卡资金用于患者购买生活用品、食品和化妆品等非医疗支出费用5001.38万元，当年的国家社保基金审计查出该项问题。

　　上述现象并不少见。医保定点药店规模普遍不大、开业和注销频繁、违规行为多样，更有盗刷医保套现、串换药品的行为发生。

　　针对此类现象，部分地区医保部门采取措施加强监管。如苏州市规定，禁止定点药店同时经营非药品类商品；对定点药店各种药品采取进、销、存全程监管，防范药店“串货”或套取现金；在定点药店的收款台前安装摄像头，监督购药付费情况。

　　董朝晖认为，人社部门应该提高医保定点药店的准入标准，对定点药店提供药品能力和药事服务能力提出要求。要求药店管理系统与医保机构联网，便于医保部门能够像监控医疗机构一样监控药店售药情况。

　　“准入门槛太低，导致医保定点药店竞争激烈，经营困难，有些药店进而铤而走险，违规使用医保基金。”中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任邵蓉建议，政府部门应鼓励连锁药店发展，提升医保定点药店准入门槛，提高其违规成本，督促药店自我监管。同时，药店还要加强系统化管理，以降低医保部门的监管难度。

　　支点  营造公平竞争环境

　　2017年2月人社部发布的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》中，并未区分医保对零售药店和医疗机构的支付标准。对于零售药店售药和医院用药是否执行一个支付标准，业界观点尚存分歧。

　　当前，公立医院药品销售实行“零差率”政策，导致医院药品价格可能低于药店，因为医院售药实行“零差率”后可获得部分财政补助，而零售药店缺乏此类支撑。业界有观点认为，医保应对医院和药店售药实行不同的支付标准。

　　事实上，在全民医保的国家或地区，医保基金普遍对零售药店和医院使用同一支付标准：在日本和我国台湾地区，医保支付标准即为药品零售价；德国则允许药品零售价格高于医保支付标准，高出部分由患者承担。基于国际经验，业界也有观点认为，我国医保应该对医院和药店实行同一支付标准。

　　苏州采取的就是对医院和药店实行同一支付标准。苏州医保将信誉较好的药店纳入门诊慢性病售药范围，慢性病患者凭医生处方在慢性病定点药店购药的费用，统筹基金予以报销。医保部门按中标价支付药店药品费用，并对药店实行总额控制。

　　“对比研究发现，零售药店和医疗机构在社会定位、服务对象、经营模式、经营品种和社会认知等方面存在较大差异。”在邵蓉看来，尽管目前零售药店医保支付标准尚未明确，但是在设计支付标准时，应充分考虑到两者之间的差异，对零售药店设置符合其实际的医保支付标准。

　　董朝晖认为，公立医院和零售药店应该起点公平。也就是说，财政不应该对公立医院进行专门补助，而应补助到医保基金，由医保基金根据两者提供的药品和服务进行支付，从而形成财政补需方而不是补供方的合理局面。

　　难点  合理设置报销方式

　　目前，我国大部分地区的职工医保实行“板块式”统账结合模式，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用。“板块式”统账结合模式下，个人账户与统筹基金分块管理，患者个人账户用完后，不会启动统筹基金支付，而是由患者自付。即使在一些实行“通道式”统账结合模式（医保个人账户余额用完后，直接进入统筹基金报销）的地区，统筹基金也不支付药店购药费用。由于药店不影响统筹基金支出，因此医保定点药店准入和管理较为简单。

　　实际上，对于个人账户在医保定点药店的支付范围也是专业人士争议的焦点。如个人账户是否允许支付目录外药品费用，是否允许支付目录内药品高于医保支付标准部分的费用等。

　　由中国非处方药物协会组织的《社会药店医保支付管理政策系列研究》问卷调查结果显示，90%的医保负责人认为，在“板块式”模式下，应允许个人账户支付目录外药品费用以及目录内药品的自付部分。但是在“通道式”模式下，如果个人账户用完后，进入统筹基金支付阶段，则意味着个人账户用得越快，统筹基金就支付的越多。因此，需要对个人账户支付目录外或自付费用的情况进行限制。例如当个人账户积累达到一定额度后，超出部分才被允许支付目录外或自付费用。

　　对于个人账户的支付问题，董朝晖认为，应该改革当前统账结合的支付方式，设定统筹基金支付的起付线，且起付线与个人账户是否用完脱钩。无论个人账户积累额如何，都采取经过一定数量的自付费用或个人账户支付后，进入统筹基金支付。“由于个人账户结余情况与统筹基金支付脱钩，医保可以允许个人账户扩大支付范围，例如支付非处方药，也可以不再控制个人账户支付药品的价格，激励价格竞争。”党的十九大提出，全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。毫无疑问，充分发挥零售药店服务效能，有利于提高患者用药可及性、安全性，而在打开医保统筹基金“禁区”，鼓励零售药店更多承担药品供应责任的过程中，医保部门和零售药店双方都需鼓足勇气爬坡过坎。

（责任编辑：齐桂榕）

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