临床有一种贫血叫恶性贫血(巨幼红细胞性贫血)，是由于患者体内缺乏叶酸和维生素B₁₂等造血内因子，使幼稚红细胞在发育中的脱氧核糖核酸(DNA)合成出现障碍，细胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼红细胞，并伴有神经症状(神经炎、抑郁、神经萎缩、精神错乱等)。1926年，美国哈佛大学助理教授、血液学家乔治迈诺特受到生理学家惠特尔文章的启发，决定尝试给恶性贫血者吃一点牛肝来缓解症状。他让45个贫血的病人每天吃下约半磅生鲜的或微煮过的牛肝，2个月过后，患者的贫血症状大为减轻。1948年，美国医学家瑞克斯从肝脏中分离出一种红色晶体，认为其是抗恶性贫血内因子。这种红色晶体被命名为氰钴胺，后合并于维生素B族中排序为维生素B₁₂。10年后，科学家经研究证实，正常人每天需要维生素B₁₂约1mg，主要由食物中提供。食物中的维生素B₁₂与胃黏膜壁细胞所分泌“内因子”结合，形成复合物，在回肠远端被吸收入血，补充人体需求。

　　维生素B₁₂是一个大家族

　　维生素B₁₂是一个家族，包括维生素B₁₂（氰钴胺）、甲钴胺、腺苷钴胺和羟钴胺(后3种是维生素B₁₂活性的辅酶形式)，被统称钴胺类。这四种药物的不同在于维生素B₁₂结构中与钴相连的X位分别由氰基、甲基、脱氧腺苷、羟基所取代。由于氰钴胺较之维生素B₁₂的性质稳定，所以在维生素B₁₂提纯工艺中，通常会加入氰化钠，使天然的维生素B₁₂与氰基结合，成为性质更为稳定的氰钴胺。因此，氰钴胺也成为了维生素B₁₂的一个别名。

　　维生素B₁₂口服或注射吸收后，一部分在肝脏储存，另一部分则进入细胞后转化为甲钴胺、腺苷钴胺、羟钴胺。因此，甲钴胺、腺苷钴胺和羟钴胺这三种药物口服或注射后无需转化，可直接在人体内发挥作用。

　　四个钴胺用于哪些疾病

　　归纳起来，维生素B₁₂主要用于：(1)巨幼红细胞贫血（依据症状可与叶酸联合），甲钴胺、腺苷钴胺与维生素B₁₂效果相似。(2)营养不良所引起的维生素B₁₂缺乏症。(3)肝炎、肝硬化。(4)补充糖尿病患者长期服用二甲双胍所致的维生素B₁₂缺乏。(5)由于质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑）可能阻碍结合蛋白中维生素B12的吸收，因此，长期服用质子泵抑制剂者也宜适量补充维生素B₁₂。

　　腺苷钴胺可促进细胞生长繁殖，维持神经系统髓鞘的完整性。甲钴胺相对于维生素B₁₂更易进入神经细胞中，促进细胞内核酸、蛋白质的合成，促使轴突损伤再生，使延迟的神经突触传递功能和神经递质减少恢复正常。因此，甲钴胺和腺苷钴胺常用于治疗糖尿病周围神经病变、面神经麻痹、青光眼性视野缺损、血液透析者精神病变、坐骨神经痛、三叉神经痛、腰椎间盘突出症的神经痛、神经炎或神经损伤等。

　　羟钴胺用于治疗维生素缺乏症，也用于治疗氰化物中毒。由于羟钴胺可亲和氰根离子，体内所中毒的氰离子遇到羟钴胺后，可迅速地取代羟钴胺分子中的羟基，形成无毒的产物氰钴胺（即维生素B₁₂），通过尿液清除。此外，羟钴胺也曾用作一氧化氮(NO)清除剂，或治疗贫血、神经炎、神经根炎、三叉神经痛、神经麻痹、白细胞减少症。

　　维生素B₁₂的给药途径有肌内、静脉注射或口服。其中，维生素B₁₂、腺苷钴胺、羟钴胺可供肌内注射；甲钴胺可供肌内、静脉注射和口服。维生素B₁₂肌内注射一次25～100μg，一日1次或隔日50～200μg。腺苷钴胺肌内注射一次0.5～1.5mg，一日1次。羟钴胺第1周一次0.25～0.5mg，隔日1次，第2周后一次0.25mg，一周1次，用至红细胞计数恢复正常，维持量一次0.25mg，每3～4周1次，用于治疗神经炎、神经痛及解救氰化物中毒需加大剂量。甲钴胺肌内或静脉注射，一次500μg，一周3次，对巨幼红细胞性贫血患者，一次500μg，隔日1次，治疗2个月后改用维持量（即每1～3个月注射500μg）。仅有甲钴胺可以口服，一次500μg，一日3次，若连续给药1个月无效，则无需再用。

　　维生素B₁₂也应合理应用

　　维生素B₁₂对恶性贫血者（内因子缺乏）口服无效，须采用肌内注射，并终身使用，但不能静脉注射。

　　治疗巨幼红细胞贫血，在起始48h，应监测血钾水平，以防出现低钾血症。

　　对于单纯维生素B₁₂缺乏者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B₁₂的缺乏。

　　痛风患者使用维生素B₁₂，由于核酸降解加速，血尿酸升高，可诱导痛风发作，用药期间宜监测血尿酸等指标。

　　心脏病患者注射维生素B₁₂有可能增加血容量，导致肺水肿或充血性心力衰竭。

　　维生素B₁₂缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如以维生素B₁₂治疗，血象虽能改善，但可掩盖叶酸缺乏的临床表现，宜同时补充叶酸。

　　部分患者治疗后期由于血红蛋白合成加速，常致体内铁消耗过多，引起缺铁。故在巨幼红细胞贫血疗程中，如血红蛋白上升至一定水平后停滞，则应及时补充铁剂。

　　维生素B₁₂、甲钴胺可致肌肉注射部位出现硬结、疼痛，宜避免同一部位反复注射。

　　偶见过敏反应、皮疹、头痛、发热、血压下降、呼吸困难等，应及时对症处理。（北京积水潭医院张石革）

(责任编辑：宋佳薇)