案例1

　　患者女性，17岁，因流脓性鼻涕伴发热5天就诊。患者于一周前着凉后感冒，5天前出现发热，体温最高39℃，伴鼻塞、流脓性鼻涕、面部胀痛，无眶周水肿等眼部不适，无恶心、呕吐，既往体健。鼻腔检查：可见鼻黏膜充血和脓性分泌物。血常规：WBC10.45×109/L，中性粒细胞81.2%；CRP40.7mg/L。诊断为“急性细菌性鼻窦炎”，给予：阿莫西林胶囊，0.5g，口服，q8h×5天。

　　问题1：急性感染性鼻窦炎的定义是什么？

　　是指由病毒、细菌等病原微生物所引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染，症状持续但不超过12周或脓涕伴有高热（体温≥39℃）持续至少3天，但需排除其他因素（特别是下呼吸道感染）所导致的发热。

　　问题2：急性细菌性鼻窦炎初始治疗应覆盖的病原菌？治疗方案是否合理？

　　急性细菌性鼻窦炎的致病菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。选用阿莫西林作为初始治疗是合理的。但疗程不足，为减少复发，疗程应为10~14天。

　　案例2

　　患者男性，65岁，因鼻塞、流清鼻涕3天就诊。患者3天前出现伴鼻塞、流脓性鼻涕、面部疼痛，体温正常。鼻腔检查：可见鼻黏膜充血。血常规：WBC6.35×109/L，中性粒细胞68.2%；CRP0.7mg/L。诊断为“急性鼻窦炎”，给予：阿奇霉素干混悬剂，0.5g，口服，qd×3天。

　　问题1：患者的治疗方案是否合理？

　　不合理。患者的实验室检查不支持细菌感染，且大多数急性鼻窦炎患者，尤其在病早期（5~7天）是以病毒感染引起的黏膜炎症反应为主要病理改变，细菌性鼻窦炎在急性鼻窦炎中所占比例很低。

　　问题2：病毒性及细菌性鼻窦炎的主要症状特点？

　　鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热。且在疾病初期多出现严重症状包括脓涕、高热（体温≥39℃）和头痛等。

　　知识点

　　1.什么是急性细菌性鼻窦炎？发病特点是什么？

　　急性细菌性鼻窦炎，即急性化脓性鼻窦炎（acutesuppurativesinusitis），即鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染。它常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。鼻窦由于解剖上具有特殊性，所以易感染。鼻窦的窦口均较细小，一旦发生狭窄或阻塞，窦腔的通气引流既受影响，也易蓄脓，或演变成慢性炎症。

　　2.急性细菌性鼻窦炎的致病微生物

　　细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，其次为卡他莫拉菌属，尚有少数溶血性链球菌、葡萄球菌、厌氧菌及革兰阴性杆菌等。真菌及过敏也有可能是致病因素。但混合性感染远远多于单一性感染。近年来真菌感染鼻窦者增多。

　　3.急性细菌性鼻窦炎的分类

　　急性鼻窦炎的感染常来自于：窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染，还有全身因素和中毒因素导致。

　　4.急性细菌性鼻窦炎的症状

　　（1）主要症状鼻塞，脓涕。

　　（2）次要症状头面部胀满和压迫感，嗅觉改变。

　　5.急性细菌性鼻窦炎的危害

　　该病影响病患的生活质量，可能会导致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。

　　6.急性细菌性鼻窦炎查体内容

　　（1）一般检查儿童患者应检查鼻窦表面皮肤及软组织有无红肿。检查有无局部压痛及叩击痛。观察患者的鼻塞程度。

　　（2）鼻腔检查以前、后鼻孔镜或加用头位引流等检查法，观察鼻腔黏膜和鼻甲的变化，判断鼻腔内脓液的来源。

　　7.急性细菌性鼻窦炎实验室及辅助检查

　　鼻窦X线或CT检查，可评估鼻窦病变情况。

　　8.需要鉴别的疾病

　　通常急性鼻窦炎需与急性鼻炎鉴别诊断。急性鼻炎常在受凉后发生，病程一般不超过2周，症状主要包括打喷嚏、大量鼻涕、鼻塞，头部沉重感。分泌物量由多变少，一般2周内消失。分泌物性质由浆液性转黏液脓性。病侧多为双侧。前鼻孔镜检查提示以下鼻甲红肿为主。局部无压痛及叩击痛。鼻窦X线或CT检查阴性。由于无脓液，一般不作导管冲洗或穿刺。急性鼻窦炎在原发病的急性期或恢复期中发生。病程常数周，易转化为慢性鼻窦炎。症状除流涕、鼻塞外，以头痛为主，有时牙痛。分泌物量一般较多，常为脓性。病变多为单侧。前鼻孔镜检查提示下鼻甲、中鼻甲、中鼻道均有病变。局部常有压痛及叩击痛。鼻窦CT检查可见鼻窦黏膜增厚，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状。导管冲洗或穿刺提示有脓液。其次，还要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确之。

　　9.急性细菌性鼻窦炎治疗方法

　　（1）抗菌药物采用足量抗菌药物控制感染，以青霉素类、头孢菌素类为首选药物，药物治疗强调选择敏感抗菌药物，足量、足疗程使用。其次也可选用其他广谱类抗菌药物或磺胺类药物。有条件应做细菌培养和药敏试验。疗程10~14天，以减少复发。

　　（2）血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎之虞。为促进鼻窦的通气引流，可用1%的麻黄碱生理盐水滴鼻或0.05%羟甲唑啉喷鼻剂喷鼻。

　　（3）黏液促排剂在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。

　　（4）抗组胺药抗组胺药可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状。

　　（5）高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。

　　10.急性细菌性鼻窦炎抗菌治疗评价与处理

　　对于抗菌药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床症状如流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍、面部局部疼痛、头痛、发热、咳嗽、疲劳、上列牙疼痛和耳部发胀等的改善。在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新评价，积极寻找病原学，并定期复查。避免发展为慢性鼻窦炎，进而并发如脑膜炎和脑脓肿等疾病。

　　11.急性细菌性鼻窦炎的预后

　　促进鼻窦的通气引流，控制感染，可防止发生并发症或转成慢性鼻窦炎。保守治疗无效时可考虑功能性鼻内窥镜手术。

　　12.急性细菌性鼻窦炎注意事项

　　（1）在秋冬季或感冒流行期间，外出应该戴口罩，应该避免公众集会，尽量少去公共场所，对污染的室内可用白醋熏蒸进行空气消毒。

　　（2）鼻炎大多是着凉感冒引起的，所以要加强体育锻炼，增强抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗脸等都可增强体质，提高人体对寒冷的耐受力。

　　（3）鼻窦炎日常生活注意事项应避免过度疲劳、睡眠不足、受凉、吸烟、饮酒等，因为这些因素能使人体抵抗力下降，造成鼻黏膜调节功能变差，病毒乘虚而入而导致发病。

　　（4）保持室内空气的湿度，或使用空气过滤器，不要让鼻腔太干燥，及时更换、清洗寝具，防止螨虫及其分泌物诱发变应性鼻炎。

　　（5）鼻窦炎患者平时可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕过浓时以盐水洗鼻，避免伤及鼻黏膜。

　　（6）鼻窦炎患者需遵医嘱及时用药，慢性鼻窦炎者治疗要有信心与恒心，保持性情开朗，精神上避免刺激，同时注意不要过劳，注意加强锻炼以增强体质。

　　（7）鼻窦炎急性发作时，多加休息。卧室应明亮，保持室内空气流通，但要避免直接吹风及阳光直射。

　　（8）鼻窦炎久治不愈时应向医生咨询手术治疗的必要性，若接受手术务必遵医嘱按时复查，避免手术复查不及时引起的手术失败和疾病复发。

　　（9）上颌窦穿刺应在全身症状消退和局部炎症基本控制，鼻腔病变趋向局限化时进行。而急性期时也不宜手术，仅在鼻窦炎症向外扩散而导致邻近器官发生严重并发症时，才不得已而为之，需严格掌握适应证。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)