案例1

　　患儿男性，2天，足月顺产儿，体重3.3kg，其母产后第1天出现发热，第3天血培养示：无乳链球菌。患儿出生后进食少，无发热，CRP52.1mg/L，PCT11.92ng/ml，拟“宫内感染、新生儿败血症？”收入院，青霉素G16万IU，ivgtt，q12h治疗，10天后好转出院。

　　问题1：在患儿相关检查未回报前，可选用什么药物经验性治疗？

　　可选用青霉素G进行经验性治疗。患儿母亲已确诊为无乳链球菌（GBS）败血症，患儿2日龄，PCT、CRP升高，属于早发型GBS感染（出生后0~6天）。早发型新生儿GBS感染常表现为败血症、肺炎和脑膜炎。相关指南推荐，确定GBS为唯一致病微生物后，选用青霉素G进行治疗，青霉素G是体外试验中对GBS抗菌活性最好的药物。

　　问题2：患儿的给药剂量如何进行计算？

　　新生儿早发GBS感染推荐青霉素G，根据感染的部位和日龄，青霉素的给药剂量有所不同。对于早发的GBS感染，血流感染和肺炎的给药剂量为2.5万~5万IU/kg，q12h；脑膜炎的给药剂量推荐为2.5万~4.5万IU/kg，q8h。小宝目前无中枢感染证据，根据体重计算青霉素的给药剂量约为16万IU，每12小时给药1次。

　　问题3：GBS定植的妊娠期妇女，胎膜早破超过18小时，自然分娩，在培养结果为阳性时而非产时给予预防性抗菌药物治疗是否适宜？

　　不适宜，应在产时给予抗菌药物。因为分娩前很久就应用抗菌药物并不能根除分娩时的GBS定植，而分娩时婴儿具有发生垂直传播的风险，需要静脉给予抗菌药物，以使母体血清和羊水中的药物浓度迅速升高，母体血清中的药物经胎盘进入胎儿的体循环，而羊水中的药物被胎儿吸入和吞咽，从而降低婴儿感染风险。

　　问题4：GBS定植的妊娠期妇女，既往有新生儿GBS感染史，顺产时预防性治疗的时机？

　　一般在分娩前至少4小时应用，应用青霉素、氨苄西林或头孢唑林进行产时抗生素预防性治疗的疗效最佳。因为在母亲静脉输注这些药物30分钟内胎儿的血清抗生素水平就达到最高值，且母亲的阴道GBS菌落计数在开始静脉输注抗生素后迅速下降，但羊水和阴道分泌中的GBS菌落计数在应用收集抗生素后大约3小时才达到最低点。若不能预测分娩时间，在患者因临产或胎膜破裂入院时即开始预防性治疗，每4小时1次，直到分娩。

　　案例2

　　患儿男，5岁，体重22kg，幼儿园中班。1周前，无明显诱因出现咳嗽，为单声咳、不频繁，不影响睡眠，无痰，无声嘶及犬吠样咳嗽。1天前开始出现咳嗽加重，伴发热，体温最高38.8℃，无寒战、抽搐、皮疹。就诊于当地医院，听诊双肺呼吸音粗。查血常规示：WBC25.88×109/L，中性粒细胞88.3%。胸片提示：双肺纹理增重模糊，右肺可见大片密度增高影。呼吸道病原体抗体系列检测：肺炎支原体抗体：弱阳性。诊断社区获得性肺炎，入院治疗。入院后经验性给予阿奇霉素0.22g，静脉滴注，每日1次；头孢曲松1.5g，静脉滴注，每日1次。

　　问题1：患儿被诊断为社区获得性肺炎，常见病原菌都有哪些？

　　儿童CAP常见病原包括细菌、病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原体，区别于肺炎链球菌等典型肺炎病原。根据年龄能很好地预示儿童CAP可能病原。在年幼儿，约50%CAP由病毒引起；在年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。其中肺炎支原体是儿童CAP重要病原之一，肺炎支原体肺炎特征包括：①多见于学龄期儿童；②主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；③胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。结合该患儿的病情特点，及化验检查回报，不能除外肺炎支原体（MP）所致的CAP可能。

　　问题2：肺炎支原体抗体的检测意义？

　　急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高，或下降到原来的1/4是肺炎支原体肺炎感染的确诊依据，但双份血清检查可行性差，且没有早期诊断价值，因而单份血清特异性IgM抗体的明显升高是目前临床诊断MP感染的主要实验室依据。目前常用的血清学方法包括颗粒凝集试验、酶联免疫吸附试验、快速酶免疫分析法等。近年来临床上较多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，一般认为肺炎支原体IgM≥1∶160，有较高的诊断价值。MP感染早期、6个月以下的婴儿、重复感染、抗菌药物早期应用及体液免疫缺陷或受抑制可影响IgM的检测阳性率。该患儿肺炎支原体-IgM检测弱阳性，对肺炎支原体肺炎的诊断有一定的价值。

　　问题3：患儿入院后，用咽拭子进行培养，这样的方法可靠么？

　　有痰的住院患儿应采集痰标本作细菌学检查，但直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子对肺炎病原学判断价值很小。由于咽部寄居正常菌群，从咽拭子或鼻咽部标本培养出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等并不能代表下呼吸道感染的病菌。儿童咯痰困难，不可避免地受到咽部正常菌群的影响。因而呼吸道标本的采集方法、培养前标本处理及培养结果的正确解读对正确判断肺炎病原学很重要。

　　问题4：儿童社区获得性肺炎的药物治疗原则？如何选择抗菌药物？

　　儿童CAP抗菌药物选择依据要考虑CAP的可能病原、严重程度、病程、患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。对于需住院治疗的患儿，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，还要考虑MP和肺炎衣原体的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：①阿莫西林/克拉维酸（5∶1）或氨苄西林/舒巴坦（2∶1）；②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑合并有肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。该患儿5岁，是肺炎支原体、肺炎衣原体感染的高发人群，且肺炎支原体抗体检测弱阳性，因此初始经验治疗应该覆盖CAP常见的肺炎链球菌和肺炎支原体、肺炎衣原体。

　　问题5：该患儿选用头孢曲松联合阿奇霉素静脉治疗CAP，方案是否合理？

　　如问题4讨论，该患儿初始经验治疗应覆盖肺炎链球菌和肺炎支原体、肺炎衣原体。针对肺炎链球菌感染，可选择阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾，第1、2代头孢菌素，或第3代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）治疗。头孢曲松对肺炎链球菌有优秀的抗菌活性，是一线的治疗药物，对于2周至12岁儿童，推荐按照体重每日20~80mg/kg给药，该患儿1.5g的剂量恰当；大环内酯类药物是儿童支原体肺炎的首选药物，阿奇霉素为首选药物，8岁以上儿童还可选择多西环素或米诺环素治疗。该患儿5岁，四环素类药物为禁忌，选择阿奇霉素治疗是合理的，推荐阿奇霉素每日10mg/kg，qd，轻症3天为1个疗程，重症可连用5~7天，2~3天后可重复第2个疗程。但是，阿奇霉素静脉制剂在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效与安全性尚未证实，因此该患儿静脉使用阿奇霉素仍需慎重，推荐选择口服混悬剂的剂型给药。

　　知识点

　　新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项

　　（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。

　　（2）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。

　　（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

　　（4）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)