非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人非酒精性脂肪性肝病患病率10%-30%。绝大多数非酒精性脂肪性肝病预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。

非酒精性脂肪性肝病的治疗，临床始终强调适度而持续地减重，定期锻炼，改变饮食结构及保持健康的心理状态的重要性。在此基础上，有针对性地防治非酒精性脂肪性肝病相关并发症及阻止疾病进展，积极采用相关药物治疗。对于单纯性脂肪肝，一般仅需饮食控制和适度运动即可；但对于脂肪性肝炎和肝纤维化、肝硬化阶段，还是需要药物治疗。治疗药物主要有以下几类：

针对代谢综合征的药物治疗

对于3-6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的非酒精性脂肪性肝病患者，建议根据相关指南和专家共识，应用一种或多种药物治疗肥胖症、高血压、2型糖尿病、血脂紊乱、痛风等疾病，目前这些药物对患者并存的非酒精性脂肪性肝炎特别是肝纤维化都无肯定的治疗效果。

身体质量指数（BMI）≥30kg/m²的成人和BMI≥27kg/m²伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等并发症的成人，可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。

应谨慎长期使用可能会增加患者体重的药物。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以安全用于非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者的高血压病的治疗。ω-3多不饱和脂肪酸虽可用于非酒精性脂肪性肝病患者高甘油三酯血症的治疗，但是该药对血清甘油三酯大于5.6mmol/L患者的降脂效果不肯定，此时常需处方贝特类药物降低血脂和预防急性胰腺炎，但需警惕后者的肝脏毒性。除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代偿，他汀类药物可安全用于非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者降低血清低密度脂蛋白胆固醇水平以防治心血管事件，目前无证据显示他汀可以改善非酒精性脂肪性肝炎和纤维化。他汀使用过程中经常出现的无症状性、孤立性血清丙氨酸氨基转移酶增高，即使不减量或停药亦可恢复正常。尽管二甲双胍对非酒精性脂肪性肝炎并无治疗作用，但其可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，建议用于非酒精性脂肪性肝病患者2型糖尿病的预防和治疗。

人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽、索马鲁肽等，不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，适合用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗。吡格列酮虽然可以改善非酒精性脂肪性肝炎患者血液生化学指标和肝脏组织学病变，但该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎患者的治疗。

针对肝脏损伤的药物治疗

对于改变生活方式和应用针对代谢综合征的药物甚至减肥手术难以使非酒精性脂肪性肝炎特别是肝纤维化逆转的，有必要应用保肝药物保护肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化。

来自美国的临床试验显示，维生素E 800 U/d 口服2年可以使无糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎成人血清氨基酸转移酶恢复正常，并显著改善肝脂肪变和炎症损伤。然而，我国药典并无大剂量维生素E治疗慢性肝炎的适应证，并且长期大剂量使用维生素E的安全性令人担忧。

来自美国的临床试验显示，奥贝胆酸显著减轻非酒精性脂肪性肝炎患者肝纤维化程度，但是该药对脂代谢有不良影响，可导致皮肤瘙痒，并且其在非酒精性脂肪性肝炎治疗中的作用并未被日本的临床试验所证实。

目前在我国广泛应用的水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷酰胆碱、甘草酸二铵、还原性谷胱苷肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好，部分药物在药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病等患者中已取得相对确切的疗效，但这些药物对非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化的治疗效果仍需进一步的临床试验证实。

在综合治疗的基础上，保肝药物作为辅助治疗推荐用于以下类型非酒精性脂肪性肝病患者：肝活检确诊的非酒精性脂肪性肝炎；临床特征、实验室及影像学检查提示存在非酒精性脂肪性肝炎或进展性肝纤维化，例如合并代谢综合征和2型糖尿病、血清氨基酸转移酶和（或）肌酸激酶-18（CK-18）持续升高、肝脏瞬时弹性检查的肝脏弹性显著增高；应用相关药物治疗代谢综合征和2型糖尿病过程中出现肝酶升高；合并药物性肝损害、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病。建议根据肝脏损害类型、损害程度及药物效能和价格选择一种保肝药物，疗程需要1年以上。对于血清丙氨酸氨基转移酶高于正常值上限的患者，口服某种保肝药物6个月，如果血清氨基酸转移酶仍无明显下降，则可改用其他保肝药物。至今尚无有效药物可推荐用于非酒精性脂肪性肝炎患者预防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲双胍、他汀等对肝脏的有益作用仍需临床试验证实。

总之，对于非酒精性脂肪性肝病患者，即使采取了药物治疗，仍然需要坚持长期适度饮食控制、运动锻炼等生活方式干预。针对肝脏炎症损伤、凋亡、纤维化甚至肝硬化逆转的新药研发，仍然是目前的研究热点。多靶点联合治疗或许是未来非酒精性脂肪性肝病治疗新方向。（作者系江苏省镇江市第三人民医院主任药师）

(责任编辑：刘思慧)