案例1

　　患者男性，76岁，因“右眼角膜划伤致右眼疼痛10天，加重3天”入院。患者自诉10天前因自行剔除右眼角膜异物导致右眼疼痛，自行点眼治疗（药物不详），3天前右眼突发疼痛加重、视物模糊明显，未予处理，现感疼痛剧烈伴视物不见前来就诊。查体：视力VD30/cm、VS0.5，双眼视力矫正无增强。右眼眼睑红肿明显，眼球结膜混合充血（++），角膜溃疡、水肿，溃疡呈乳白色，前房大量积脓，虹膜未见后粘连。余结构窥不见。分泌物培养结果：表皮葡萄球菌。临床诊断：右眼匐行性角膜溃疡。随即冲洗结膜囊，2次/天，0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴30分钟1次频繁滴眼治疗，口服醋甲唑胺降眼压药物，迅速控制感染，防止角膜穿孔。2天后炎症控制，视力：VD0.1、VS0.5，前房积脓减少约2/3，疼痛症状明显缓解，滴眼液改为1次/小时，两周时视力：VD0.1、VS0.5，矫正无增强。右眼眼睑红肿消失，眼球运动自如，角膜上皮轻度水肿，下方角膜混浊，前房积脓吸收，患者好转出院。

　　问题1：匐行性角膜溃疡常见病因及治病微生物

　　匐行性角膜溃疡主要为毒力强的细菌引起，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、淋球菌等均可致病。起病常伴有角膜表面外伤史，或者异物入眼，慢性泪囊炎也是造成感染的重要因素。多发生于老年人，也见于暴露性角膜炎的继发感染，偶见于佩戴接触镜者。

　　问题2：匐行性角膜溃疡的治疗原则

　　要迅速控制溃疡的发展。在病原菌不明确前宜选用广谱抗生素，高浓度频繁滴眼，也可加上结膜下注射，以快速控制炎症的发展，并每日散瞳。若溃疡已经穿孔，可用抗生素眼膏及阿托品眼膏放入结膜囊内，绷带加压包扎以控制感染，如果有前房积脓、深基质脓疡或有穿孔倾向时应结合全身应用抗生素治疗。对于深层角膜脓疡或穿孔的患者，在药物控制的条件下可行角膜移植。

　　案例2

　　患者男性，67岁。患者主因左眼眼红、眼痛伴视力下降2天入院，患者2天前无明显诱因的情况下出现左眼眼红、眼痛伴视力下降，自行在家中点滴眼液治疗（具体品种不详），症状加重明显后入院治疗。患者既往4年前曾因外伤行左眼深板层角膜移植，术后视力欠佳，无排斥现象，病情稳定。入院检查：VD0.4，VS手动/眼前，左眼眼睑中度水肿，球结膜混合性充血（++）伴水肿，角膜中央可见4mm×3.5mm白色溃疡灶，隐见前房无积脓，余眼部结构窥不清。Angio-OCT检查示角膜病变侵及1/2角膜植片厚度。

　　给予角膜刮片、细菌培养、真菌培养、药敏实验等，角膜刮片未找到真菌菌丝。初步考虑为急性角膜炎，随即给予0.3%妥布霉素滴眼液1滴qh，入院后第3天，实验室检查结果示：铜绿假单胞菌。药敏实验结果示对头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，加用0.3%左氧氟沙星滴眼液1滴qh频点，治疗3日后角膜溃疡病灶逐渐减小，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液改为qid，3周后VS：指数/50cm，角膜溃疡病灶消退，残留角膜云翳，瞳孔对光反射（+），晶状体混浊，眼底窥不清。

　　问题1：铜绿假单胞菌性角膜溃疡治疗原则

　　当临床诊断确诊或疑为本病时，应即刻进行抢救。一般将具有抗假单胞菌活性氟喹诺酮类抗生素作为首选治疗药物，如环丙沙星和氧氟沙星滴眼液频繁点眼，每小时一次，连续3日（昼夜不间断），后缓慢减量。如果为重度角膜溃疡，或伴有明显的前房积脓时，可联合结膜下注射妥布霉素或头孢他啶并全身使用抗生素问题2：手术时机是什么？

　　药物治疗48小时仍不能有效控制炎症的患者应及早手术治疗。

　　知识点

　　1.什么是细菌性角膜炎？发病特点是什么

　　细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）是由细菌感染引起的，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterialcornealulcer），细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素以及全身因素。眼局部因素多为角膜外伤或角膜异物伤，其他包括慢性泪囊炎以及一些眼部临床诊疗无菌操作不严格等；全身致病因素包括糖尿病、免疫缺陷疾病和酗酒等。

　　2.细菌性角膜炎的致病微生物

　　造成角膜炎的细菌种类很多，其中以葡萄球菌属、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科细菌为主，约87%的细菌性角膜炎是由上述四类细菌所致。角膜外伤常引发革兰阳性球菌感染，而革兰阴性菌感染常发生于角膜异物剔除术后或角膜接触镜佩戴后。

　　3.细菌性角膜炎的分类

　　可分为匐行性角膜溃疡、铜绿假单胞菌性角膜溃疡、其他化脓性角膜溃疡。

　　4.细菌性角膜炎的症状

　　（1）匐行性角膜溃疡主要症状是刺痛感染、异物感染，甚至烧灼感。球结膜充血，严重时伴有水肿。角膜溃疡首先出现于角膜外伤后受损的部位，开始为灰白色或黄白色浓密浸润点，不久坏死脱落形成溃疡，溃疡周围常围绕着灰暗色的水肿区，如溃疡未得到控制，可继续向四周扩大，常在溃疡的一侧缘向周围及深层进展形成混浊的新月形浸润边缘，称进行缘，而在相对的一侧炎症较轻，溃疡呈蛇行进展，故称为匍行性角膜溃疡。坏死组织不断脱落，角膜实质逐渐变薄，最后可导致溃疡穿孔。并发严重的虹膜睫状体炎，也是本病的特征之一，由于细菌毒素渗入前房，刺激虹膜睫状体，故早期即有前房混浊和瞳孔缩小现象，角膜后出现灰白色或棕灰色粉末状沉着物，前房下方出现积脓，随着溃疡的扩大变深，积脓逐渐增多。

　　（2）铜绿假单胞菌性角膜溃疡潜伏期很短，12~48小时，起病急骤，患者剧烈眼痛、视力急剧下降，眼睑红肿痉挛，结膜充血水肿。偶可出现全身症状如发热、头痛等。其所造成的角膜溃疡的特点是形成迅速，早期角膜浸润，直径约1~2mm，微隆起的灰白色点状浑浊，出现黏性坏死组织或分泌物，周围角膜有水肿，角膜后有沉着物，浸润很快形成黄白色溃疡，微隆起，表面坏死组织不易脱落，可在24~48小时内溃疡迅速扩大，形成深基质的溃疡或脓疡，如未能及时诊治，很快导致角膜穿孔，属眼科急症。溃疡区的角膜基质表面可发生凝固性坏死，并附有多量绿色的黏脓性分泌物。前房反应很重，炎症早期即有前房积脓。如溃疡继续发展，角膜可在2~3天内穿孔，虹膜脱出，发展为眼内炎或全眼球炎而丧失眼球。虹膜睫状体炎也为本病特点，大部分有前房积脓，无积脓者一般有不同程度的前房混浊或角膜后沉淀物。

　　5.细菌性角膜炎的危害

　　细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一，其特点为起病急骤、进展迅速，若不进行有效的针对性治疗很快将导致角膜溃疡、穿孔，甚至造成眼内感染并最终导致眼球萎缩。

　　6.细菌性角膜炎查体、实验室及辅助检查

　　（1）实验室检査角膜病灶刮片，严重角膜炎（深基质层受累或累及直径＞2mm伴周围广泛浸润）者，需采集标本涂片行革兰染色检査，并做细菌培养和药物敏感性试验。由于细菌培养阳性率低，故细菌培养阴性者应重复培养，并采用排除法进行鉴別诊断。

　　（2）临床共聚焦显微镜检査可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根据反复发作病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病毒印迹细胞学检査，可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。

　　7.细菌性角膜炎治疗方法

　　（1）应尽早进行病原学检查，争取在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。

　　（2）对于拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液。

　　（3）主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。

　　（4）对用药48小时后病情无好转者，应调整治疗方案或手术干预治疗，手术治疗包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。

　　8.细菌性角膜炎抗菌治疗评价与处理

　　对于细菌性角膜溃疡或角膜炎患者，需要由眼科专科医师进行治疗。如果病情严重，需将这类患者收住入院，进行加强治疗。细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一，往往需要局部、全身及手术干预治疗，除尽早眼部局部经验用药外，如果为重度角膜溃疡或伴有明显的前房积脓时，往往需要全身静脉抗菌药物治疗，药物治疗48小时仍不能有效控制炎症的患者应及早手术治疗，对于深层角膜脓疡或穿孔的患者，在药物控制的条件下可行角膜移植。

　　9.细菌性角膜炎的预后

　　角膜溃疡若能在早期得到控制，只留有较小的云翳，不在瞳孔部位不影响视力，但较大的溃疡可留有致密的白斑，常伴有新生血管长入，出现高度视力障碍。溃疡穿孔患者则形成粘连性白斑，严重影响视功能，甚至导致失明。

　　10.细菌性角膜炎注意事项

　　细菌性角膜炎可以导致角膜混浊，影响视力，严重时可致盲，故一旦诊断细菌性角膜炎应尽早进行病原学检查以指导治疗，并尽早开始抗菌药物的经验治疗，若药物治疗效果差，需及早进行手术治疗；选择抗菌药物时注意药物过敏史及特殊人群用药。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)