案例1

患者女性，83岁，160cm，55kg，主因咳嗽、咳痰5天，加重伴发热1天入院。入院前5天，患者进食后出现呛咳，后出现频繁咳嗽、咳痰症状，予口服头孢地尼100mg，bid治疗3天，症状无明显好转，1天前，患者出现发热，体温最高39℃，伴畏寒，无寒战，咳嗽、痰多，为脓性痰，就诊于门诊。既往冠心病、高血压病史多年，1年前因急性脑梗死入院治疗，后病情好转，遗留间断饮水呛咳病史，否认糖尿病病史。查血常规WBC14.25×109/L，中性粒细胞88%，胸CT提示右肺中下叶斑片状影，为求进一步治疗收入院。入院诊断：肺部感染。入院后初始经验抗感染治疗方案予哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q8h+左氧氟沙星500mg，qd静脉输液治疗。

问题1：该患者肺部感染的诱因是什么？

患者的诊断应考虑为吸入性肺炎，既往因脑梗病史遗留的饮食呛咳是患者此次肺部感染最直接的诱因。

问题2：该患者常见的致病菌是什么？初始经验治疗方案是否合理？

肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人社区获得性肺炎（CAP）最常见的病原体，对于高龄或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病）的患者，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见，对于有误吸风险经验治疗还需覆盖厌氧菌。患者发病前无结构性肺病等慢性呼吸系统疾病，无近期住院史，无反复使用广谱抗菌药的用药史，因此耐药阴性菌引起感染的风险小，考虑到该患者的年龄和危险因素，经验治疗应覆盖ESBL阴性的肠杆菌科细菌和厌氧菌，因此优选哌拉西林/他唑巴坦单药治疗，或者头孢曲松+甲硝唑联合治疗。高龄患者肝肾功能减退，应用喹诺酮类药物时，可能增加神经精神系统和心脏Q-T间期延长的不良反应问题，因此应当慎用。且左氧氟沙星用于高龄患者应根据肌酐清除率调整给药剂量，综上分析，患者单药哌拉西林/他唑巴坦治疗即可，无联合左氧氟沙星必要。

问题3：对于该患者需采取哪些措施预防其感染的反复发作？

该患者脑梗后遗症，吞咽功能受损，间断饮食呛咳，是吸入性肺炎最常见的危险因素。对于这类患者的防治应该注意：①饮食或喂食及饮水要少量多次，以避免呛咳误吸；②每次饭后半小时内避免平卧，减少胃食管反流的风险；③注意口腔卫生，每次饭后漱口，减少口腔定植菌的误吸风险；④如反复呛咳不能够改善，应考虑留置鼻胃管，以减少反复误吸带来的感染风险增加；⑤避免质子泵抑制剂（PPI）的无指征使用：PPI长期用药可因胃酸分泌减少而导致胃内pH值增高，胃酸对细菌的抑制作用减弱，继发感染的风险增高。

案例2

患者男性，92岁，176cm，56kg，主因“间断腹泻1月”于2018年1月21日入院，既往体健。入院完善相关化验检查，诊断考虑结肠癌，于1月26日行结肠癌根治术。术后第5天，患者出现发热，体温最高39℃，腹痛进行性加重，腹腔引流增多，浑浊，考虑吻合口漏，再次行探查手术治疗，术中见腹腔内大量脓性积液，原吻合口可见约2cm长漏口，有粪水流出，清洗腹腔后行结肠吻合口造口术。术后查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例明显增高，血生化提示：血肌酐46μmol/L，C反应蛋白128mg/L。提示腹腔感染，予亚胺培南/西司他丁0.5g（以亚胺培南计），q8h抗感染治疗5天，患者仍有发热，每日腹腔引流仍有300ml左右，腹水培养回报：屎肠球菌，仅万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。近2日，患者出现双手指不自主抽动症状。医生咨询临床药师如何调整治疗方案。

问题1：该患者在行抗感染治疗时，应注意的问题有哪些？

该患者为高龄老年，行抗感染治疗时，应特别注意以下几个问题：①应考虑感染的部位、感染严重程度和细菌耐药风险；②患者高龄，脏器功能减退，应从用药安全角度出发，避免选择肝肾毒性较大的药物，同时应注意进行药物剂量调整，并关注可能出现的不良反应；③通畅引流是治愈感染的另一关键要素，患者为外科术后感染，应特别注意腹腔引流是否通畅，引流的量和性状；④患者结肠术后感染，有禁食，应特别注意静脉营养的补充，保障营养与感染的控制密不可分；⑤应加强患者术后相关置管的护理，如深静脉置管、导尿管以及恢复进食早期可能留置的鼻胃管，及时评估导管能否拔除或更换，及时关注可能存在的导管相关感染的风险。

问题2：患者术后出现腹腔感染，经验治疗病原学如何分析？

患者1周内行2次手术治疗，术后发生腹腔感染临床诊断明确，应诊断为医院获得性感染。对于医院获得性复杂腹腔感染，常见致病菌应考虑肠杆菌科细菌（常见大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属和肠杆菌属）、链球菌、肠球菌和厌氧菌。初始经验治疗应首先考虑覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌，对于术后相关的感染或既往接受过广谱抗菌药物治疗过的患者，还应考虑覆盖肠球菌。腹腔感染根据病情的严重程度和细菌耐药风险，可选择碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南）和哌拉西林/他唑巴坦。联合方案包括头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。患者医院获得性腹腔感染，不除外产ESBL的肠杆菌科细菌引起的感染，不除外同时合并血流感染的风险，感染较重，经验性治疗可选择单药碳青霉烯类药物或哌拉西林/他唑巴坦。

问题3：选择亚胺培南/西司他丁抗感染是否恰当？

对于老年患者，肾功能减退，应用碳青霉烯类药物应尤其注意该类药物的神经毒性，表现为：头痛、惊厥、癫痫、肌痉挛和意识障碍等。危险因素包括：肾功能减退、中枢神经系统病变、合并用药、老年及儿童等。碳青霉烯类药物中，亚胺培南/西司他丁的发生率约为1.5%，美罗培南的发生率低于亚胺培南，在非脑膜炎患者神经毒性的发生率仅为0.08%，厄他培南、帕尼培南分别为0.18%和0.03%。因此，对于该患者，初始经验型选择碳青霉烯类药物时，优选美罗培南治疗。且该患者应用亚胺培南的剂量相对过大，根据肌酐清除率计算，推荐0.25g，q8h给药，并密切监测不良反应。

问题4：患者出现手指不自主抽动症状可能的原因是什么？如何调整药物？

患者出现上述症状可能的原因为亚胺培南引起的神经系统不良反应，建议根据肾功能水平调整为哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q12h抗感染治疗，为增加抗感染治疗效果，可考虑延长输注时间给药。

问题5：患者腹水培养回报屎肠球菌，如何进行治疗方案调整？患者仍有发热，腹水培养回报屎肠球菌，应考虑联合覆盖该菌的治疗方案。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感，但是对于高龄患者，抗菌药物选择应尽量避免肾毒性药物的使用，利奈唑胺对于腹腔感染有良好的组织渗透性，应作为优先选择。但应注意的是，利奈唑胺在长疗程使用时，可能会出现骨髓抑制，特别是血小板减少，因此用药期间，应特别注意关注患者的血常规，特别是血小板的变化趋势。

知识点

1.老年人的药动学特点

老年人体内各组成成分，血容量和生理功能均有较大的变化。除脂肪组织增多外，其他各方面，如无脂肪体重、重要脏器（肝、肾、脑等）的血流量、全身含水量、心输出量、血浆白蛋白、肾功能等均可减低或减退，因此抗菌药物的体内过程，包括吸收、分布、代谢和排泄均可在老年期发生某些变化，其中尤其对清除过程影响较大。

2.老年人感染的特点

（1）由于老年人的组织器官呈退行性变，免疫防御功能降低，易患各种感染。

（2）老年人感染临床表现常不典型，常出现一些非特异性症状，如乏力、软弱、精神状态改变，可无发热。因此对老年无发热者也需警惕感染的可能，以早期诊断。

（3）老年人常见的感染包括肺炎、支气管感染、尿路感染和皮肤软组织感染，男性患者的尿路感染常伴前列腺肥大或前列腺炎，在上述感染的基础上，易导致严重感染，如血流感染、感染性心内膜炎等。老年人感染的常见病原菌为革兰阴性杆菌，如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属和铜绿假单胞菌等，其次也可为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肺炎链球菌、草绿色链球菌、溶血性葡萄球菌等，其他尚有真菌和厌氧菌等。

3.由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项

（1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)