案例1

　　患者男性，31岁，主因“双眼红肿、流泪、畏光伴黄色黏性分泌物三天”门诊就医，患者双眼红肿3天，伴微痒有异物感，畏光流泪，并伴黄色分泌物。查体：双眼球结膜充血水肿、乳头滤泡增生，结膜囊内可见脓性分泌物。诊断为细菌性结膜炎。当日取眼分泌物行细菌培养，同时给予0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q2h点眼治疗，3日后细菌培养结果回报：肺炎链球菌，更改治疗方案为0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q6h点眼治疗一周，患者症状消失。

　　问题1：细菌性结膜炎的临床表现是什么？

　　该病潜伏期一般为1~3天，急性起病，通常3~4天病情达到高峰，随即逐渐减轻，约2周便可痊愈或转为慢性。多为双眼同时或先后相隔2~3天发病。自觉畏光、流泪、烧灼感、患眼刺痒如异物感，由于分泌物多，晨起睁眼困难，当病变侵及角膜时，畏光、疼痛及视力减退等症状明显加重。少数患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身症状。眼部检查可见眼睑轻度肿胀，结膜充血呈鲜红色，以穹窿部和睑结膜最为显著，角膜、结膜表面、睑缘等处有黏液性或脓性分泌物覆盖。严重者结膜表面可覆盖一层伪膜，所以又称伪膜性结膜炎，同时结膜下出现散在出血斑点以及并发卡他性角膜边缘浸润或溃疡，病变开始呈浅层点状角膜浸润，位于角膜缘内侧，以后浸润互相融合，形成弓状浅层溃疡。痊愈后可遗留云翳。

　　问题2：针对该患者病情，该治疗方案是否合理？

　　该患者双眼结膜点状充血、结膜囊内见脓性分泌物，考虑为细菌性结膜炎。应尽早局部应用抗菌药物进行治疗。根据《国家抗微生物治疗指南》：化脓性结膜炎（排除淋球菌性和衣原体性）常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。针对以上致病菌可选用氟喹诺酮类滴眼剂进行治疗。该患者初始使用0.5%左氧氟沙星滴眼液抗感染治疗，符合指南推荐。用法用量根据《桑福德抗微生物指南》推荐：氟喹诺酮类滴眼液最初两天可给予非睡眠时1~2滴q2h，之后q4~8h治疗至7天。该患者符合该治疗推荐，治疗转归良好，治疗方案合理有效。

　　案例2

　　患者男性，21岁，主因“尿道口刺痛5天，双眼结膜充血、有脓性分泌物伴疼痛3天”入院治疗。患者半月前有冶游史，5天前尿道口出现刺痛，伴少量脓性分泌物。3天前患者排尿后未清洗双手，随即摘取隐形眼镜片，当天双眼结膜出现充血、红肿，并有脓性分泌物，伴疼痛、发热。查体：双眼睑红肿，结膜充血，伴大量脓性分泌物，畏光。实验室检查：双眼结膜囊分泌物涂片，镜下见到革兰阴性双球菌。入院诊断为：①淋菌性结膜炎②淋菌性尿道炎。随即给予头孢曲松钠1g单剂静脉滴注。氧氟沙星滴眼液1滴q6h，生理盐水每小时冲洗双眼1次，症状好转后改为2小时冲洗1次。上述治疗10天后，患者眼部症状完全消失，痊愈出院。

　　问题1：淋菌性结膜炎的临床表现是什么？

　　临床上可将该病分为成人和新生儿淋菌性结膜炎。

　　成人淋菌性结膜炎潜伏期为10小时至3天不等，双眼或单眼发病。病情发展急剧，眼睑高度红肿疼痛；睑结膜明显充血，伴小出血点或假膜形成；球结膜水肿；常有耳前淋巴结肿痛。发病初期，分泌物为浆液性或血性，约3~5天后，眼睑肿胀有所减轻，变软，继而大量脓性分泌物流出，此时分泌物中有大量淋球菌，约经2~3周，脓性分泌物逐渐减少，但仍有淋球菌，有感染性，随后结膜水肿消退，睑结膜高度肥厚、乳头肥大、表面粗糙，可持续数月之久。最后炎症消失，睑结膜上可遗留深的瘢痕。角膜并发症几乎不可避免，重者可并发角膜溃疡和穿孔。淋菌性结膜炎常有淋病史。

　　新生儿淋菌性结膜炎潜伏期2~5天内者多为母亲产道感染，出生7天后发病者为产后感染。发病初期睑结膜和球结膜水肿、充血，分泌物为水样、血清样、血性，进展快，发病数小时后出现大量脓性分泌物。角膜溃疡穿孔，虹膜脱出，继发眼内炎，失明。

　　问题2：该患者治疗方案是否合理？

　　该患者淋菌尿道炎期间出现双眼结膜出现充血、红肿，并有脓性分泌物。眼结膜囊分泌物涂片，镜下见到革兰阴性双球菌，淋菌性结膜炎诊断明确。根据《国家抗微生物治疗指南》：淋菌性结膜炎的病原菌为淋病奈瑟菌，首选治疗方案为头孢曲松1g（儿童25~50mg/kg）肌内注射或静脉给药，单剂。《实用抗感染治疗学》中提出：局部用药可减轻症状，但全身给药更为重要。该患者给予头孢曲松钠1g静脉滴注，单剂，配合局部冲洗、给药，治疗方案符合指南推荐，患者治疗后转归良好。

　　问题3：针对该患者，治疗期间还应进行哪些方面的健康指导？

　　①该患者淋病病史，治疗眼部同时应治疗原发疾病，还应同时治疗性伴侣或改正不良性生活习惯。

　　②嘱患者治疗期间应停止使用隐形眼镜，需待治疗后红眼、分泌物消失。最好丢弃原镜片而使用未感染过的镜片或重新配镜。案例3患者女20岁，主因“双眼红、瘙痒、分泌物多2天”门诊就诊。

　　眼部检查：双眼有分泌物粘着上下眼睑及睫毛，睑、球结膜充血，睑结膜有灰白色伪膜，易与结膜分离，伪膜撕起有小出血点，余未见异常，双眼底未查。门诊急查双眼结膜囊细菌培养，初步诊断为：假膜性结膜炎。治疗：撕去伪膜后用1%硝酸银涂洗，qd；加替沙星眼药水频点双眼。治疗3日后双眼结膜囊细菌培养回报：肺炎链球菌，治疗一周后患者复诊，眼部症状消失，结膜充血不明显，结膜囊伪膜消失，患者痊愈。

　　问题1：伪膜性结膜炎的常见症状及诊断标准是什么？

　　伪膜性结膜炎是指各种剧烈的急性结膜炎产生可凝结的纤维性分泌物，并在结膜表面形成一层易剥离的膜样组织。本病开始时有明显的眼睑和结膜充血肿胀，大约3天后，随着脓性分泌物增多，出现薄的容易剥离的灰白色伪膜，覆盖于部分或全部结膜，其下方结膜可有少许出血，随即形成新的伪膜。大约10~21天，伪膜逐渐消失。结膜表面有膜样渗出物，除外白喉杆菌感染可诊断。

　　问题2：伪膜性结膜炎的常见病原体及治疗方案是什么？

　　伪膜性结膜炎主要见于肺炎链球菌、kochweeks杆菌、化脓性链球菌或嗜血流感杆菌，还有某些病毒，或混合感染。也可见于化学性烧伤或药物刺激。治疗同急性卡他性结膜炎，必要时可全身应用抗生素。

　　知识点

　　1.什么是细菌性结膜炎？发病特点是什么

　　细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。

　　2.细菌性结膜炎的致病微生物

　　（1）急性卡他性结膜炎常见致病菌为肺炎链球菌、kochweeks杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化脓性链球菌。金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌平常可寄生于结膜囊内，不引起结膜炎，但在结膜存在病变及局部或全身抵抗力降低时可引起急性结膜炎发作。过去我国急性细菌性结膜炎致病菌主要为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，近年来表皮葡萄球菌为主的条件致病菌占据了致病菌谱的首要位置。该病主要通过分泌物的直接接触或污染洗脸用具等传染，常在春秋两季流行。

　　（2）膜性结膜炎白喉杆菌为革兰染色阳性菌，侵袭力弱，但能产生强烈的外毒素，为其主要致病因素。

　　（3）伪膜性结膜炎主要见于肺炎链球菌、kochweeks杆菌、化脓性链球菌或嗜血流感杆菌，还有某些病毒，或混合感染。

　　3.细菌性结膜炎的分类

　　常见分类为：急性卡他性结膜炎、慢性卡他性结膜炎、淋菌性结膜炎、膜性（白喉性）及伪膜性结膜炎。

　　4.细菌性结膜炎的症状

　　（1）急性卡他性结膜炎该病潜伏期一般为1~3天，急性起病，通常3~4天病情达到高峰，随即逐渐减轻，约2周便可痊愈或转为慢性。多为双眼同时或先后相隔2~3天发病。自觉畏光、流泪、烧灼感、患眼刺痒如异物感，由于分泌物多，晨起睁眼困难，当病变侵及角膜时，畏光、疼痛及视力减退等症状明显加重。少数患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身症状。眼部检查可见眼睑轻度肿胀，结膜充血呈鲜红色，以穹窿部和睑结膜最为显著，角膜、结膜表面、睑缘等处有黏液性或脓性分泌物覆盖。严重者结膜表面可覆盖一层伪膜，所以又称伪膜性结膜炎，同时结膜下出现散在出血斑点以及并发卡他性角膜边缘浸润或溃疡，病变开始呈浅层点状角膜浸润，位于角膜缘内侧，以后浸润互相融合，形成弓状浅层溃疡。痊愈后可遗留云翳。

　　（2）慢性卡他性结膜炎往往自觉症状较轻，主要为眼痒、干涩感、刺痛、异物感、眼睑沉重及视力疲劳，常在下午、晚间或阅读时症状加重，轻者眼部检查仅表现为结膜轻度充血，少许黏液性、黄色或白色泡沫样分泌物。长期慢性炎症刺激，可出现睑结膜充血、肥厚、粗糙、可有少量乳头增生和滤泡。

　　（3）淋菌性结膜炎成人淋菌性结膜炎潜伏期为10小时至3天不等，双眼或单眼发病。病情发展急剧，眼睑高度红肿疼痛；睑结膜明显充血，伴小出血点或假膜形成；球结膜水肿；常有耳前淋巴结肿痛。发病初期，分泌物为浆液性或血性，3~5天后，眼睑肿胀有所减轻，变软，继而大量脓性分泌物流出，此时分泌物中有大量淋球菌，约经2~3周，脓性分泌物逐渐减少，但仍有淋球菌，有感染性，随后结膜水肿消退，睑结膜高度肥厚、乳头肥大、表面粗糙，可持续数月之久。最后炎症消失，睑结膜上可遗留深的瘢痕。角膜并发症几乎不可避免，重者可并发角膜溃疡和穿孔。淋菌性结膜炎常有淋病史。新生儿淋菌性结膜炎是新生儿眼炎中最严重者，曾是盲童的重要致盲原因。潜伏期2~5天内者多为母亲产道感染，出生7天后发病者为产后感染。发病初期睑结膜和球结膜水肿、充血，分泌物为水样、血清样、血性，进展快，发病数小时后出现大量脓性分泌物。角膜溃疡穿孔，虹膜脱出，继发眼内炎，失明。

　　（4）膜性结膜炎因病变侵入结膜组织深浅不同而临床表现轻重不一。病变仅侵入浅层结膜组织时，在结膜组织上形成单纯性灰白色膜，其下方的结膜充血水肿，炎症可逐渐消失，不留痕迹，一般无严重角膜并发症。当病变侵入结膜深层，产生厚的坏死性膜样渗出物，睑板和穹窿结膜高度肿胀、侵润，眼睑不易翻转，睑裂粘连，累及角膜。伴随乏力、发热等全身症状，合并鼻咽部白喉，可出现昏迷，有时还可引起肾炎及眼外肌麻痹。

　　5.细菌性结膜炎的危害

　　一般不影响视力，如果大量黏液脓性分泌物黏附在角膜表面时，可有暂时性视物模糊或虹视（眼前有彩虹样光圈），一旦将分泌物擦去，视物即可清晰。如果细菌或病毒感染影响到角膜时，则畏光、流泪、疼痛加重，视力也会有一定程度的下降。

　　6.细菌性结膜炎查体、实验室及辅助检查

　　在发病早期和高峰期行结膜刮片检查、结膜囊分泌物涂片或细菌培养检查。一般病程晚期细菌学检查阳性率较低。同一组急性细菌性结膜炎患者，结膜囊分泌物涂片与细菌培养阳性率分别为7.0%与73.0%。

　　7.细菌性结膜炎需要鉴别的疾病

　　可根据急性起病，有典型眼部临床表现，做出初步诊断，病原学检查可确诊。应与流行性角膜结膜炎鉴别，该病有特征性角膜上皮点状损害，角膜知觉减退，分泌物呈水样，可有耳前淋巴结肿大或压痛。

　　8.细菌性结膜炎治疗方法

　　细菌性结膜炎的主要治疗原则如下。

　　（1）应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。

　　（2）患眼分泌物较多时，可先应用灭菌生理盐水、3%硼酸清洗结膜囊。切忌包扎。

　　（3）白天用抗菌药滴眼液，睡前用抗菌药眼膏。

　　（4）伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药。

　　（5）淋病奈瑟菌感染者应及时全身使用足量的抗菌药物，并同时对密切接触者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。

　　（6）对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。

　　9.细菌性结膜炎抗菌治疗评价与处理

　　虽然大多数细菌性结膜炎有自限性，但是应用抗菌滴眼液或眼膏是恰当的治疗，可缩短疗程，减轻症状。如果用药后反应差，表明可能是病毒性或过敏性结膜炎。而对于淋菌性结膜炎应同时采用全身及眼局部抗菌药物治疗。

　　10.细菌性结膜炎的预后

　　一般急性细菌性结膜炎及时予以治疗的预后较好，但如果炎症累及角膜就会出现视力下降。治疗不当、毒力不强的病原菌感染便会演变为慢性结膜炎，而出现不可逆的永久性损害，如出现结膜瘢痕引起粘连、眼睑变形或继发干眼。

　　11.细菌性结膜炎注意事项

　　（1）抗细菌性滴眼液和眼用凝胶均不宜长期使用，以免诱发耐药菌或真菌感染，使用中如出现过敏症状，应立即停止使用。

　　（2）喹诺酮类药物对婴幼儿的安全性尚未确定，可能会对软骨发育产生影响，因此对18岁以下儿童不推荐使用，妊娠及哺乳期妇女慎用。

　　（3）滴用氯霉素滴眼液后存在不易发现的再生障碍性贫血的风险，故在临床中应当慎用。

　　（4）氨基糖苷类药物对肾功能不全、前庭功能或听力减退者、失水、重症肌无力或帕金森病及老年患者慎用，孕妇慎用，哺乳期妇女使用本品期间宜暂停哺乳。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)