案例1

　　患者男性，70岁。主因“左眼视力下降1年、加重3个月”来诊。经检查诊断“老年性白内障”左眼成熟期，入院行手术治疗，术程顺利。术后第2天，患者诉左侧头疼明显，左眼剧痛。查体：左眼视力0.2，眼压正常，左眼混合充血，全角膜混浊，轻度水肿，前房积脓约占1/3，瞳孔正圆，光反射略迟钝，人工晶体位置正常，余视不清。B超：左眼玻璃体大量混浊，呈蜂窝状，诊断为“白内障摘除手术后感染性眼内炎”。随即给予万古霉素1.5mg左眼结膜下注射，左氧氟沙星滴眼液1滴qh点眼，妥布霉素滴眼液1滴qh点眼，注射用头孢曲松钠2.0g，qd静滴，治疗第2天检查左眼视力进行性下降，为手动/30cm，B超：玻璃体混浊较前加重，加用万古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃体腔注射，注药前抽取玻璃体液0.2ml做涂片及细菌培养，注药后第2天患者自觉左眼视物略好转，查左眼视力为指数20/cm，注药第4天左眼视力指数50/cm，于首次注药5天后再次给予万古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃体腔注射。该日玻璃体腔液细菌培养结果回报：表皮葡萄球菌，停止结膜下注射万古霉素，其余继续之前治疗方案不变。次日查左眼视力0.15，眼压正常，结膜充血明显减轻，角膜混浊部分吸收，前房积脓全部吸收，房水混浊轻微，瞳孔药物性散大，无粘连，人工晶体位置正常，眼底模糊。B超：玻璃体混浊明显减轻。此后患者左眼情况逐渐好转直至3周后临床治愈出院，出院时左眼视力0.3，除角膜仍有轻度混浊、B超检查玻璃体中度混浊之外，余检查均正常。

　　问题1：该患者诊断为眼内炎的标准是什么？

　　眼部术后如发生原因不明的视力下降、眼球剧痛、眼睑水肿，前房反应较以往明显加重，玻璃体混浊，眼底呈黄色反光，可拟诊为眼内炎。确诊眼内炎需要进行病原学检查，但即使培养结果阴性，亦不能排除眼内炎的诊断。因为玻璃体腔标本培养阳性率占56%~70%，而前房液培养阳性率仅为36%~40%。

　　该患者术后2天出现左侧头疼明显、左眼剧痛、轻度水肿。患眼视力明显下降，全角膜混浊，前房积脓，B超示左眼玻璃体大量混浊，呈蜂窝状，临床诊断为“感染性眼内炎”。治疗期间患者玻璃体腔液细菌培养结果回报为表皮葡萄球菌，病原学证据明确，可确诊为“白内障摘除手术后感染性眼内炎”。

　　问题2：该患者药物治疗方案是否正确？

　　根据《抗菌药物临床应用指导原则》，一经临床诊断为细菌性眼内炎，应立即给予经验性抗菌治疗。在给予抗菌药物前，还应尽早自前房或玻璃体腔采集标本，进行涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验，指导临床用药选择。经验治疗宜采用广谱抗生素多途径联合用药如结膜下注射、眼内注射。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式，严重感染需采用合并静脉给药。如感染不能控制，应立即施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。

　　患者临床诊断为感染性眼内炎后，立即给予经验治疗。患者白内障手术后2天出现相关症状，考虑白内障术后眼内炎常见病原体为凝固酶阴性葡萄球菌，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，宜选糖肽类药物进行经验治疗，最初选用万古霉素1.5mg结膜下注射联合玻璃体腔内注射，符合多途径联合用药。治疗期间患者玻璃体腔液细菌培养结果回报为表皮葡萄球菌，现治疗方案可有效覆盖该菌，继续原治疗方案不变。患者治疗第六天患眼视力逐渐恢复，结膜充血明显减轻，角膜混浊部分吸收，前房积脓全部吸收，3周后临床治愈出院，出院时左眼视力0.3。整体治疗过程安全有效。

　　案例2

　　患者，女，48岁，因“右眼视力下降2个月”入院。临床诊断：孔源性视网膜脱离（右）黄斑裂孔（右）虹膜后粘连（右）。行右眼“玻璃体切割术联合硅油内填充术”，术后患者状态良好，3日后患者出院。出院4个月后，患者为取出硅油入院治疗，入院查体：右眼视力：指数/20cm，眼压：13mmHg，患者双眼结膜无充血，角膜透明，右眼晶体混浊，眼底网膜平复在位。血常规、尿常规等实验室检查未见异常。行右眼白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合硅油取出术，手术顺利，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）及普拉洛芬滴眼液（普南扑灵）点眼。术后第一天早7时48分，患者角膜后可见KP（++），房水轻度混浊，瞳孔区见少量渗出。隐约见视盘、网膜橘红色反光，给予结膜下注射地塞米松。术后25小时，患者房水混浊加重，瞳孔区渗出略增多。考虑炎症反应，于术后28小时行人工晶体取出，前房冲洗、玻璃体腔灌洗联合硅油内填充术，术中取出前房液及结膜囊细菌真菌培养、药敏试验。术后给予万古霉素1.0g静脉输液，头孢唑肟3.0g静脉输液，同时给予局部抗炎对症治疗。术后第1天，患者眼压正常，结膜充血，角膜无水肿，瞳孔区少许渗出，眼底可见网膜橘红色反光。术后第2天，患者眼压较高41mmHg，给予布林佐胺滴眼液（派立明）点眼，其余无异常。于术后第5天停用万古霉素，于术后第7天停用头孢唑肟。期间患者眼压较高，继续给予降眼压治疗。术后第9天患者眼压42mmHg，行前房穿刺，并继续给予降眼压治疗。术后第13天，患者右眼眼压：25mmHg，视力：指数/5cm，其余未见异常。

　　问题1：出现眼内炎后的治疗策略是什么？

　　一旦确诊眼内炎，立即取玻璃体液送检培养，及时行前房冲洗，万古霉素玻璃体腔注药联合万古霉素灌注下的前房冲洗及玻璃体切割，同时联合全身抗生素的使用。必要时行晶体摘除及眼内硅油填充，能有效的控制眼内炎的发展，保存患者视力。对于此病例，积极全面的术前查体，及时发现患者全身相关疾病，积极治疗全身感染疾病，做好术前评估，将能有效的避免眼内炎的发生，规避风险。其次，为了预防玻璃体切割术后眼内炎的发生，严格的术前抗生素点眼，规范的术前消毒、手术操作及术后护理，都将有效的预防玻璃体切割术后眼内炎的发生。

　　问题2：患者出院应注意哪些问题？

　　①遵医嘱足量足疗程用药。

　　②注意卫生习惯，避免揉眼，防止污水入眼等。

　　③调整心态、动静适宜，每天保持乐观的情绪，积极对待疾病及生活。

　　发病期间注意休息、避免劳累、适度锻炼、增强体质，注重饮食健康。

　　知识点

　　1.什么是细菌性眼内炎？发病特点是什么

　　细菌性眼内炎（bacterialendophthalmitis）是指葡萄膜、视网膜及其相邻眼内腔的化脓性炎症，是一种医学急症，严重的眼内感染。研究显示，眼内炎病因中眼外伤约占60%，内眼手术约占15%。成人外伤性眼内炎的主要原因是眼球穿通伤，而儿童多为一次性注射器刺伤。手术后眼内炎可发生于手术过程，大多数细菌性眼内炎发生在手术后。

　　2.细菌性眼内炎的致病微生物

　　细菌性眼内炎常继发于眼部手术或眼部穿通伤，少部分由内源性感染引起，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者易感，经培养证实，内眼术后感染表皮葡萄球菌等凝固酶阴性的葡萄球菌是首位致病菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌；青光眼术后感染常见链球菌感染引起，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌；穿通性眼外伤后的眼内炎常由芽孢杆菌、枯草杆菌引起；内因性感染则多由链球菌、脑膜炎奈瑟菌及金黄色葡萄球菌感染引起。真菌感染则包括念珠菌、曲霉菌等，发病前多有应用广谱抗生素或免疫抑制剂及糖皮质激素行眼部及全身治疗史。

　　3.细菌性眼内炎的分类

　　根据病因又分为外源性和内源性眼内炎。其中外因性眼内炎多发生于穿通性眼外伤、眼部手术和角膜溃疡穿孔后，病原体由外界进入眼内而发病。而内因性眼内炎一般来源于体内其他部位的化脓性病灶，毒力强的细菌进入眼内血管引起眼内化脓性感染，内源性眼内炎较罕见，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者及吸毒者是内源性眼内炎的高危人群。

　　4.细菌性眼内炎的症状

　　视力下降和眼红、眼痛是细菌性眼内炎的两个主要临床表现。其中眼红、眼痛是具有重要诊断意义的体征，但仍有25%的病例无明显疼痛。其他眼部体征还包括前房积脓、角膜、玻璃体等屈光间质混浊，眼底窥不清等。典型的外因性细菌性眼内炎多发生在术后或伤后2~5天以内，起病急，发展快。患眼剧痛、畏光、流泪，视力常急剧下降甚至失明，眼睑水肿，结膜充血，角膜水肿混浊，角膜后有沉着物，可出现前房积脓及玻璃体混浊，眼内可呈黄色反光。内因性眼内炎中，25%为双眼，右眼多见，患者常无明显症状，可为慢性虹膜炎的表现，并可有虹膜囊肿，眼压升高或降低。

　　5.细菌性眼内炎的危害

　　眼球对感染的自然抵抗力差，眼内炎可以破坏眼球，如不及时控制，会导致失明。

　　6.细菌性眼内炎查体内容

　　（1）必须检査视力。

　　（2）进行眼前节拍照、裂除灯显微镜检査，前房混浊程度根据+至++++，分为轻、中、重、极重4级。

　　7.细菌性眼内炎实验室及辅助检查

　　B超检查可显示玻璃体混浊的密度、范围、玻璃体后脱离、玻璃体与视网膜粘连及视网膜脱离等。应尽早在无菌条件下行前房穿刺或玻璃体抽吸，取房水、玻璃体作涂片及培养。滤泡相关性眼内炎要对角膜接触镜、房水、滤泡内容物、玻璃体进行致病菌培养，玻璃体培养的阳性率最高。

　　8.细菌性眼内炎需要鉴别的疾病

　　细菌性眼内炎早期需要与人工晶状体植入后的毒性综合征相鉴别，后者眼红、眼痛症状较轻，且以角膜混浊表现为主，而细菌性眼内炎以眼部红肿热痛、视力下降表现较为突出。迟发性眼内炎往往与色素膜炎症反应的鉴别较困难，最终鉴别需要微生物学检查，但是临床一些特征性表现还是能够区分细菌性和非细菌性眼内炎的。

　　9.细菌性眼内炎如何治疗

　　发现细菌性眼内炎后，应尽早在无菌条件下行前房穿刺或玻璃体抽吸，取房水、玻璃体作涂片及培养。待培养和药敏结果回报后再进一步调整用药。但为挽救患者的眼球及视功能，一经临床诊断细菌性眼内炎，应立即给予经验性抗菌治疗。应采用广谱抗生素多途径联合用药。主要给药途径为结膜下注射及玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式，严重感染可合并全身给药。细菌性眼内炎的手术治疗指征：当药物治疗1~2天效果不明显、炎症无改善、视力低于手动时，可行玻璃体切除手术。选择手术治疗的指征如下。

　　（1）急性细菌性眼内炎，病情发展迅速，其他治疗无明显效果。

　　（2）局部或全身性用药，病情继续恶化。

　　（3）玻璃体混浊加重，B超显示玻璃体腔内有较大的脓腔或多个脓腔。适时地选用手术联合玻璃体腔内注射抗生素是治疗细菌性眼内炎的有效措施。

　　10.细菌性眼内炎抗菌治疗评价与处理

　　如患者临床症状控制，前房积浓消失，房水细胞明显减少至可疑阳性，玻璃体炎症反应控制，玻璃体积脓消失或伴有视力提高为治愈。若临床症状及体征未被控制或进行性加重，或因此行眼球摘除术或眼内容物剜除术则为治疗无效。

　　11.细菌性眼内炎的预后

　　白内障术后多为表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis），一般预后较好。而外伤性感染性眼内炎常见的致病微生物是革兰染色阳性杆菌，预后很差。术后和外伤性眼内炎可引起多种并发症，如低眼压、黄斑水肿、视网膜脱离、虹膜后粘连、虹膜周边前粘连、角膜水肿、晶状体后囊混浊等，如不及时治疗可导致眼球萎缩。

　　12.细菌性眼内炎注意事项

　　（1）对拟诊感染性眼内炎的患者，应入院进行严密观察，以进一步明确诊断并给予治疗。

　　（2）原则上静脉滴注、口服抗菌药物均为辅助疗法。

　　（3）临床实践中，应根据病情的变化，及时调整治疗方案。

　　（4）在治疗的各个阶段，除裂隙灯显微镜现察外，需结合B超检査结果综合判断病情。根据细菌培养和药物敏感性试验结果，适时调整用药方案。

　　（5）若患者头孢菌素类抗生素过敏，可选用庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南等药物。

　　确诊为眼内炎后，基层医院眼科医师可在进行必要的处理后，将患者及时转入上级医院进行进一步治疗。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)