案例1

　　患者，女性，36岁，因“牙齿松动，逐渐加重伴无力咀嚼食物4个月”就诊。患者既往刷牙时出血较多，偶有自发性出血。每天刷牙2次，每次持续约1分钟。患者3年前被诊断为糖尿病，未采取有效措施控制血糖，也未复查血糖，就诊当日查空腹血糖为8.28mmol/L。口腔检查：口腔卫生状况差，牙石Ⅲ度，软垢大量；牙龈鲜红色，龈乳头球状增生，覆盖部分牙面，可见白色脓点，余牙牙龈色红，龈缘轻中度水肿，质地松软。全口普遍牙周袋深约5~8mm，出血指数3~5，牙周袋内溢脓。下切牙松动Ⅲ度，牙齿浮出，余牙普遍松动Ⅰ~Ⅱ度。牙片显示下切牙根周区牙槽骨广泛吸收。初步诊断为：牙周炎。在积极控制血糖的同时，清除牙石，并予以阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑片0.4g，tid口服治疗，患者7日后服诊，患者牙周炎症得到良好控制，牙龈呈淡粉色、龈缘菲薄，质地坚韧。牙周袋变浅至2~5mm，出血指数为1~2。多数牙齿松动度减轻。

　　问题1：该患者的治疗方案是否合理？

　　该患者临床诊断为牙周炎，牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，口腔感染的治疗原则以局部治疗为主，抗菌治疗为辅助治疗。必要时辅以全身治疗。首先给予局部治疗，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生。当伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物，必要时可局部使用抗菌药物。该患者患有糖尿病，考虑给予抗感染治疗。口腔感染中的细菌最常见者为链球菌、厌氧菌，因此牙周炎、冠周炎首选阿莫西林、甲硝唑等进行治疗。患者选用阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑0.4g，tid口服治疗，选药合理，剂量适宜。

　　问题2：该患者的治疗疗程应为多长？

　　该患者3年前被诊断为糖尿病，未采取有效措施控制血糖，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3~7天。该患者抗感染治疗7日后复诊，牙周炎症状已得到良好控制，考虑到已进行足疗程抗感染治疗，建议停药。

　　案例2

　　患者，女性，56岁。主因“口腔黏膜疼痛1个月，进食无味一周”就诊。患者3个月前因牙列缺失行全口义齿修复，2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解。近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛，并出现口腔内黏膜发红，自行抗感染治疗无效。既往史：COPD病史5年，平素规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，吸药后未漱口，否认过敏史。查体：上颌义齿基托下口腔黏膜组织充血发红，下颌稍轻，散在白色假膜；舌背乳头呈团块萎缩。无明显全身症状。实验室检査：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，可见折光性强的芽生孢子和假菌丝。诊断：念珠菌性口炎。处方：氟康唑胶囊200mg，po，qd（首次剂量加倍），4%碳酸氢钠液5ml含漱或清洗口腔，tid，2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔，tid。

　　问题1：结合该患者，抗感染治疗是否合理？

　　该患者口腔黏膜疼痛1个月，查体可见白色假膜，假膜样本涂片直接镜检，可见折光性强的芽生孢子和假菌丝。根据《2016IDSA念珠菌病临床实践指南》，考虑为口腔念珠菌病，结合指南推荐口服氟康唑100~200mg/d。该治疗方案合理。

　　问题2：针对该患者应做哪些方面的患者教育？

　　①抗感染治疗应持续7~14天，嘱7天后复诊。

　　②清淡饮食。

　　③告知患者应注意义齿清洁及口腔卫生。

　　④再次强调使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂等含激素的吸入剂后应立即漱口2~3次。

　　知识点

　　1.什么是口腔感染？发病特点是什么

　　口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。口腔感染疾病是最常见的危害人们口腔健康的疾病，在人群中非常普遍，卫生状况不良和经济欠发达地区的人群患病率明显较高。

　　2.口腔感染的致病微生物

　　在人体中，口腔是微生物的种类最多、密度最高的部位之一，唾液中微生物多达300多个菌种，包括各种细菌、真菌、病毒和原虫。口腔感染中的细菌最常见者为链球菌、厌氧菌属。口腔黏膜白念珠菌感染病原菌是白色念珠菌。

　　3.口腔感染的分类

　　口腔感染包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

　　4.口腔感染的症状

　　牙周炎、冠周炎常出现牙齿松动、牙龈红肿、牙周袋形成、牙槽骨吸收；急性期全身可出现不同程度的畏寒、发热、头痛、大便秘结等症状，慢性在临床上多无明显症状，仅有患处轻微压痛不适。当抵抗力下降时，常致急性发作。急性冠周炎进一步加重，可引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。急性根尖周围炎一般无明显自觉症状，有的患牙在咀嚼时有不适感，牙龈可见脓包。病变部位感觉伏起松动，即使不经意的轻触也会产生剧痛。常因疼痛加剧影响进食睡眠，还可伴有发热、全身无力等症状。严重的可在相应的颌面部出现感染，表现为软组织肿胀、压痛、面部变形。脓液会由根尖向周围组织如唇、颊、舌侧黏膜等处排出，脓液排出后疼痛减轻。多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿胀史，或牙髓治疗史。

　　急性牙周脓肿感染来自牙周袋，长期牙周病史，一般无牙体疾患，牙髓有活力，脓肿部位较近牙龈缘、局限于牙周袋壁，牙松动明显，X线片下牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋。

　　口腔念珠菌病按其主要病变部位可分为：念珠菌口炎、念珠菌唇炎、念珠菌口角炎、慢性黏膜皮肤念珠菌病。和白念珠菌感染有关的口腔疾病还有：扁平苔藓、毛舌和正中菱形舌炎。口腔多有散在的色白如雪的柔软小斑点、白膜，皮肤与黏膜可以发生皲裂等。

　　5.口腔感染的危害

　　牙周炎除了会引发各种口腔问题外，还会引发各种身体问题，牙周致病菌不仅会侵蚀牙周，同时也会通过人体呼吸，进入人体消化道以及呼吸道，部分呼吸道免疫力较弱的人，易引发呼吸道感染，诱发肺炎、胃炎等疾病。

　　6.口腔感染查体内容

　　查体发现：①患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患；②牙冠变色，失去光泽，牙髓活力检测无反应；③患牙对叩诊有反应；④脓肿部位靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近，脓肿范围较弥散；⑤影响区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。

　　7.口腔感染实验室及辅助检查

　　（1）血常规多正常。严重感染时白细胞总数明显升高，中性白细胞比例上升。口腔科的牙齿探查。可以了解病变的范围及严重程度。

　　（2）患牙X线片上根尖区骨质破坏的影响为确诊急性根尖周围炎的关键依据。

　　（3）白色念珠菌病的实验室诊断方法，目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检。

　　（4）局部分泌物的涂片及培养，可以明确病原菌。

　　8.口腔感染需要鉴别的疾病

　　牙周炎应与增生性牙龈炎、牙槽脓肿、急性牙周膜炎进行鉴别。增生性龈炎（hyperplasticgingivitis）是牙龈组织在慢性炎症的基础上受到某些局部因素刺激而发生的炎症性增生，主要表现为牙龈组织明显的炎性肿胀，同时伴有细胞和胶原纤维的增生。早期以上、下前牙唇侧牙龈炎性肿胀为主，牙龈呈深红或暗红色，松软光亮，探之易出血。龈缘肥大，龈乳头呈球状增生，甚至盖过部分牙面，使龈沟深度超过3mm，形成龈袋或假性牙周袋。按压龈袋表面可见溢脓。自觉症状较轻，有牙龈出血、口臭或局部胀痒的感觉。病程较长者，牙龈炎症程度减轻，龈乳头和龈缘呈坚韧的实质性肥大，质地较硬而有弹性。

　　急性假膜型念珠菌口炎，应与急性球菌性口炎（膜性口炎）鉴别。膜性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等球菌感染引起，儿童和老年人易罹患，可发生于口腔黏膜任何部位，患区充血水肿明显，大量纤维蛋白原从血管内渗出，凝结成灰白色或灰黄色假膜，表面光滑致密，略高出于黏膜面。假膜易被拭去，遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。涂片检查或细菌培养可确定主要的病原菌。

　　9.口腔感染治疗方法

　　（1）治疗原则以局部治疗为主，抗菌治疗为辅助治疗。局部红肿热痛，伴有发热等全身症状的患者或者患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物3~7天。必要时可局部使用抗菌药物。对于牙根尖周脓肿患者，需要切开引流+髓内治疗（牙根管治疗），或拔除患牙。抗菌药物只作为辅助治疗。对于已发生的与口腔病灶有关的疾病（如虹膜炎、睫状体炎、类风湿关节炎等），都应积极寻找和处理口腔病灶。对于风湿性心脏病、先天性心脏病以及经过瓣膜置换手术的病员，在治疗牙病时，均应慎重行事，采取妥善的预防措施，以免促使口腔病灶感染的扩散，诱发感染性心内膜炎。

　　（2）一般治疗

　　①局部治疗，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生。

　　②口腔黏膜白念珠菌感染常见于身体衰弱、有免疫缺陷病或与之有关的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者。

　　（3）药物治疗

　　①伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3~7天。必要时可局部使用抗菌药物。

　　②牙周炎、冠周炎首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑，亦可以用青霉素、大环内酯类；急性根尖周围炎首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑，亦可以选择大环内酯类、克林霉素；急性牙周脓肿可以选用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑，也可选用头霉素类、克林霉素。口腔黏膜白念珠菌感染可应用制霉菌素混悬液局部涂布或漱口，必要时也可使用氟康唑口服治疗。

　　10.口腔感染抗菌治疗评价与处理

　　抗菌药治疗48~72小时后应疗效评价，根据治疗反应决定是否修改抗菌药治疗方案。

　　11.口腔感染的预后

　　龋齿不及时治疗，可使牙髓受累而引起牙髓炎；牙髓炎可扩散到根尖孔外成为根尖周炎；根尖周炎可扩散到牙槽骨中而引起牙槽脓肿。

　　12.口腔感染注意事项

　　（1）干槽症局部处理即可，一般不全身使用抗生素。

　　（2）预防牙槽脓肿最直接的是要及时治疗根尖周炎，不让它发展成牙槽脓肿。因为临床上急性根尖周炎和牙槽脓肿常同时出现，因此预防牙槽脓肿还应从预防根尖周炎着手，最有效的办法是每年做一次口腔检查，因为龋齿从开始到出现牙髓炎一般要经过几年时间，每年检查一次口腔，能做到及早发现龋齿，一次就能补好，就不会再引起牙髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿等病变。

　　（3）牙周炎可能是全身性疾病的首发表现，如糖尿病，HIV，白血病或其他免疫方面的疾病。

　　（4）牙周炎患者还需考虑是否使用了引起牙龈增生的药物，如环孢素、苯妥英钠、硝苯地平等。

　　（5）对于HIV阳性的患者，如果病情出现了急性加重，其病原体可能包括：革兰阴性厌氧菌、肠杆菌属及真菌。抗菌治疗时应考虑覆盖念珠菌属。

　　（6）口腔白色念珠菌病的治疗时间应适当延长，一般以14日为期，过早停药易致病损复发。而肥厚型（增殖型）的疗程应更长，疗效不显著的白色念珠菌性白斑，应及早考虑手术切除。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)