案例1

　　患者男性，49岁。主诉：咳嗽、咯血3天。现病史：患者，反复咳脓痰伴咯血5余年，曾行胸CT示：双肺下叶柱状支气管扩张。3天前以上症状复发加重，每日咯血量在150ml左右，色鲜红，伴头晕、胸闷、心慌。为进一步系统治疗，收治入院。患者自发病以来，神智清，饮食及睡眠较差，二便如常，体重无明显变化。既往史：无高血压、心脏病病史，无糖尿病病史，无手术及输血史。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。过敏史：无药物及食物过敏史。体格检查：T37.9℃，P120次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，体重69kg，身高175cm。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。辅助检查：血常规：WBC16.5×109/L，中性粒细胞84.8%，胸CT：左肺多发囊状及蜂窝状透亮区，并多发斑片状高密度影，左肺下叶大片实变影，其内可见扩张支气管影，右肺上叶散在磨玻璃样高密度影，伴纤维索条影。入院诊断：支气管扩张伴感染。入院治疗第1天，初始治疗药物如下：卡络磺钠片5mg，po，tid，头孢他啶2g，iv，q12h。入院治疗第3天，患者T37.5℃，晨起咯血一次，约5ml，仍咳嗽咳痰、痰多为黄色脓痰，痰中带血，连续3次痰培养为铜绿假单胞菌，对头孢他啶、环丙沙星等耐药，对亚胺培南、头孢吡肟、阿米卡星等药物敏感，调整治疗方案为厄他培南1g，qd。

　　问题1：支气管扩张合并感染的常见致病菌是什么？

　　支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

　　问题2：有铜绿假单胞菌感染危险因素患者抗菌药物的选择？

　　口服抗菌药物可以选择左氧氟沙星，静脉抗菌药物可以选择抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星。

　　问题3：调整后治疗方案是否合理？

　　不合理。厄他培南不覆盖铜绿假单胞菌，如选用碳青霉烯类药物，应选择具有抗假单胞菌作用的亚胺培南、比阿培南或美罗培南。

　　案例2

　　患者女性，59岁，反复咳嗽、咳黄脓痰10余年，晨起尤为明显，最近1个月每日咳出10余口黄痰，无胸闷、气急，曾行胸CT示：右肺下叶后基底段支气管扩张。患者长期口服左氧氟沙星片治疗，今来门诊。给予口服左氧氟沙星片0.5g，qd，口服氨溴索片30mg，tid治疗。

　　问题1：治疗方案是否合理？

　　不合理。支气管扩张症患者在急性感染期用抗菌药物是必须的，但稳定期的关键是体位引流、祛痰治疗，不应长期服用抗菌药物。

　　问题2：如何指导该患者进行体位引流？

　　该患者为右肺下叶后基底段支气管扩张，因此采用俯卧位，头低脚高位，进行引流，每天3次，每次10~15分钟，体位引流时，间隙深呼吸后用力咳痰，同时请家属用手轻拍患处。当每日痰量少于30ml时，可以停止引流。

　　知识点

　　1.什么是支气管扩张合并感染？发病特点是什么

　　支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童或青年时期的麻疹、百日咳后的支气管肺炎。扩张的支气管腔内细菌定植，分泌物增加，痰液增多，引流不畅，可反复并发感染。临床表现为持续或反复性咳嗽、咳脓痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。

　　2.支气管扩张合并感染的致病微生物

　　支气管扩张症患者合并急性细菌感染一般是由定植菌群引起，60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

　　3.支气管扩张合并感染的症状

　　早期轻度支气管扩张可完全无症状，通常在呼吸道感染后出现，并随时间推移而逐渐加重，出现咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血等典型支扩症状。部分患者伴有呼吸困难，这与支气管扩张的严重程度及与FEV1下降、痰量多少等相关。

　　4.支气管扩张合并感染的危害支气管扩张症患者若反复继发感染，常伴有焦虑、发热、乏力、气急、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。控制不佳者可成为COPD甚至诱发肺心病。

　　5.支气管扩张合并感染查体内容

　　早期支气管扩张可无异常体征。病变严重或继发感染时，局限性支气管扩张在受累区域可闻及持续性中、粗湿性啰音，以肺底部最多见，痰咳出后湿啰音可暂时减少或消失。一些患者存在呼气期弥漫性干性啰音。随着并发症如支气管肺炎、肺纤维化、胸膜增厚与肺气肿等的发生，可出现相应的体征。病程较长、反复发作的支气管扩张患者可有发绀、杵状指（趾）等体征。

　　6.支气管扩张合并感染实验室及辅助检查

　　（1）影像学检查

　　①胸部X线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。但敏感性和特异性均较差。在疾病早期常无特殊发现，仅表现为受累区域出现非特异性肺纹理增多。绝大多数支气管扩张症患者表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影，线性或盘状不张，在疾病后期，X线胸片上可呈现典型的卷发样或蜂窝状改变，囊状支气管扩张可表现为多数小液平形成。所有患者均应有基线X线胸片，通常不需定期复查。

　　②胸部高分辨率CT检查：初次诊断支气管扩张的患者，如条件许可，均应进行本项检查。柱状扩张管壁增厚，并延伸至肺的周边；囊状扩张表现为支气管显著扩张，成串或成簇囊样病变，可含气液面；常见肺不张或肺容积缩小的表现。

　　（2）肺功能检查支气管扩张的肺功能改变与病变的范围及性质有密切关系。病变局限者，肺功能一般无改变。柱状扩张对肺功能影响轻微。囊状扩张的支气管破坏较严重，可并发阻塞性肺气肿。支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见，部分患者气道激发试验证实存在气道高反应性；多数患者弥散功能进行性下降，且与年龄及FEV1下降相关。对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV1、FVC、呼气峰流速），至少每年复查1次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次。

　　（3）实验室检查

　　①血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白细胞计数和分类升高。

　　②血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳：支气管扩张症患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏。

　　③微生物学检查：支气管扩张症患者应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。

　　④血气分析：可助于评估支气管扩张患者肺功能的受损程度，判断是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。

　　（4）纤维支气管镜检查该项检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但对于大咯血患者镜下止血；体位引流痰液效果不佳者，行镜下吸痰及支气管冲洗以减轻支气管阻塞和促进排痰；镜下刷检和冲洗以明确病原学诊断等方面有重要价值。

　　7.支气管扩张合并感染需要鉴别的疾病

　　（1）慢性支气管炎多在中年以上发病，症状进展缓慢，多有长期吸烟史，咳嗽、咳痰以冬春季节为主，痰为白色泡沫样黏痰，急性发作时可呈脓性，但痰量较少，无反复咯血史。

　　（2）肺脓肿起病初期多有吸入因素，咳大量脓痰，但起病急骤，有高热、寒战等全身中毒症状。影像学检查可见带液平的不规则厚壁空洞。

　　（3）肺结核所有年龄均可发病，可有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症，但痰量少，咯血量多少不一，常伴有午后低热、乏力、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状。影像学检查提示病变多位于双上肺野，为浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可明确。

　　（4）支气管肺癌多见于40岁以上男性吸烟者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛，咯血小量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血较少见。影像学检查、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查可资鉴别。

　　8.支气管扩张合并感染治疗方法

　　（1）一般治疗根据病情严重程度，合理安排休息。合并感染及咯血时，

　　应卧床休息。平时应注意避免受凉感冒，劝导戒烟，预防呼吸道感染。反复长期感染、反复咯血而身体虚弱者应加强营养。应根据病变部位采用相应体位进行体位引流，促进脓痰排出。

　　（2）药物治疗

　　①抗菌药物治疗：支气管扩张合并感染，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。病情较轻者可选择口服抗感染药物，病情较重者可静脉使用抗感染药物。治疗疗程以控制感染为主，一般14天左右。在开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。初始经验性治疗应针对上述常见定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素［（近期住院；频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；重度气流阻塞（FEV1，＜30%）；口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松＞2周），至少符合4条中的2条］及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表3-8）。无铜绿假单胞菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。

　　②祛除痰液：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。祛痰药可稀释痰液或液化黏痰，使痰易于咳出。常用的刺激性祛痰药：氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚可刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性的促进呼吸道腺体的分泌增加，使痰液稀释。黏痰溶解剂：氨溴索、乙酰半胱氨酸等可分解痰液的黏性成分，使黏液液化，易于咳出。黏液稀释剂：羧甲司坦、稀化黏素等可作用于气管、支气管的黏液生成细胞，使其分泌黏滞性低的分泌物，痰液由黏变稀，易于咳出。也可通过雾化吸入生理盐水、氨溴索等稀释呼吸道分泌物，促进痰液引流。

　　③改善气流受限：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂。目前常用的支气管舒张剂包括抗胆碱能药物如异丙托溴铵、噻托溴铵；β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等；黄嘌呤类如氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱，但目前不推荐常规应用黄嘌呤类药物。给药途径主要有吸入、口服及静脉等方法。对于支气管扩张合并支气管哮喘者，吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少排痰量，改善生活质量。

　　④咯血的处理：大咯血可引起窒息死亡，必须积极治疗，支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法。大咯血不止者也可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。药物治疗可以选择应用垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶、卡巴克洛等。

　　9.支气管扩张合并感染抗菌治疗评价与处理

　　支气管扩张合并感染患者在抗菌治疗过程中应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能够覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药。对于铜绿假单胞菌感染引起易诱发耐药，建议联合用药。在抗菌治疗过程中应重视病原学，早期发现耐药变化，及时调整用药。

　　10.支气管扩张合并感染的预后

　　慢性肺脓肿常并发支气管扩张，支气管扩张患者亦易并发肺脓肿，应在抗感染治疗后行胸CT检查，以明确诊断。

　　11.支气管扩张合并感染注意事项

　　支气管扩张症患者，除积极合理抗菌药应用外，充分的分泌物引流，雾化吸入、体位引流、支气管镜下吸引也均为有效措施。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)